趙禹博 王錫山

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年的最新統(tǒng)計(jì)[1]，全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.82億，我國(guó)糖尿病的患病人數(shù)約為9840萬，居全球首位。預(yù)計(jì)到2035年中國(guó)的糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到1.43億，仍然居于全球首位。糖尿病不僅可以導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及微血管病變，而且被認(rèn)為是多種腫瘤的高危因素。就結(jié)直腸癌而言，糖尿病患者比非糖尿病患者的患病風(fēng)險(xiǎn)要高出30%[2]，另一方面如何控制結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，仍是臨床上比較棘手的問題[3-4]。

一、糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)的影響

合并有糖尿病的結(jié)直腸癌患者由于體內(nèi)葡萄糖代謝障礙而導(dǎo)致脂肪分解加速、血脂增高及血液存在高凝狀態(tài)，同時(shí)由于體內(nèi)惡性腫瘤的存在，患者血栓和心肌梗死等高危疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提高[5]。同時(shí)，糖尿病患者常合并有心、腦血管等部位的慢性并發(fā)癥，并且此類患者往往體質(zhì)較差，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)耐受較差，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病患者[6]。結(jié)直腸癌圍手術(shù)期并發(fā)癥中，感染的發(fā)生率與糖尿病有密切的關(guān)系[7]。糖尿病患者術(shù)后總感染率高達(dá)26%，其中單純的切口感染率為9.5%～13.9%，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。原因主要是由于糖尿病導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)各種的物質(zhì)代謝異常，腫瘤組織生長(zhǎng)使機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，蛋白質(zhì)合成不足而使體內(nèi)的抗體、補(bǔ)體等濃度下降，微血管結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致其屏障作用受到破壞，同時(shí)，胰島素抵抗和胰島素作用不足，使得高胰島素血癥加重，高濃度的葡萄糖更加促進(jìn)各種病原微生物的生長(zhǎng)[8]。因此部分學(xué)者也認(rèn)為高胰島素血癥是連接糖尿病與結(jié)直腸癌的橋梁[9]。

二、合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)期處理

糖尿病可增加結(jié)直腸癌手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，直接影響患者預(yù)后，因此，圍手術(shù)期的血糖控制可以減少心血管相關(guān)并發(fā)癥和病死率，同時(shí)還可以改善預(yù)后[5]。

首先，合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者除常規(guī)的術(shù)前檢查外，需要明確其糖尿病的程度和控制狀況，以及全身狀態(tài)，是否有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)保持對(duì)每日血糖的監(jiān)測(cè)，并針對(duì)血糖控制不良的患者予以糾正，做好相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估。大部分患者就診時(shí)已常規(guī)應(yīng)用口服降糖藥物，或使用胰島素治療，建議術(shù)前2～3 d停用，進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備的同時(shí)，根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量，當(dāng)前普遍認(rèn)為，如果術(shù)前平均血糖大于11.1 mmol/L，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯升高[10]，術(shù)前血糖值一般控制在8.0±0.5 mmol/L為佳，既能保證組織功能，又防止低血糖發(fā)生[11]。

其次，就術(shù)中管理而言，麻醉方式的選擇應(yīng)以對(duì)患者生理干擾小、效果好、蘇醒后并發(fā)癥少為原則，因此多選用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉而避免使用全身麻醉。全身麻醉所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致患者高血糖而引起血漿滲透壓增高、脫水及酮癥酸中毒，且低血糖往往因表現(xiàn)不明顯而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理[12]。在手術(shù)方式的選擇上，選擇盡可能縮短手術(shù)時(shí)間且創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式。目前，腹腔鏡下結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)具有對(duì)人體生理影響小、免疫抑制及炎癥反應(yīng)輕等諸多優(yōu)點(diǎn)[13-15]，因此在選擇術(shù)式時(shí)可優(yōu)先考慮。結(jié)直腸癌患者術(shù)前常規(guī)禁食可導(dǎo)致患者碳水化合物攝入不足，消耗增加，術(shù)中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖，同時(shí)給予短效胰島素控制血糖，目前常采取雙通道方法，其一給予短效胰島素和生理鹽水輸入或泵入，其二給予葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持[16]，手術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷使患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)糖代謝紊亂的狀態(tài)，因此，術(shù)中應(yīng)給予血糖檢測(cè)與控制，目前認(rèn)為術(shù)中血糖值控制在6.8～11.2 mmol/L為最佳水平[17]，術(shù)中保持血糖維持在此水平以利于患者平穩(wěn)度過手術(shù)階段。

另外，結(jié)直腸癌合并糖尿病患者的術(shù)后血糖控制因?yàn)榭山档颓锌诘母腥?、吻合口瘺、切口裂開等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率而顯得至關(guān)重要。結(jié)直腸癌手術(shù)較其他外科手術(shù)具有一定的特殊性，需較長(zhǎng)時(shí)間的全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)，因此術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖等相關(guān)指標(biāo)。保證輸注TPN時(shí)糖尿病患者血糖值至少不超過14 mmol/L，待患者恢復(fù)正常飲食后，停用胰島素或減量，改為口服降糖藥。術(shù)后早期一般使用靜脈輸注胰島素以控制血糖。最近的研究顯示，在輸注方式上，胰島素經(jīng)靜脈泵同步輸注的效果明顯優(yōu)于胰島素加入全合一營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)[18]。采用經(jīng)靜脈泵同步輸注胰島素的同時(shí)根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)，能有效避免胰島素在輸液袋內(nèi)的吸附和洗脫作用，也不會(huì)出現(xiàn)皮下注射時(shí)出現(xiàn)的蓄積作用，避免一過性低血糖的發(fā)生。在胰島素的劑量上，胰島素強(qiáng)化治療(intensive insulin treatment,IIT)是指每日多次胰島素皮下注射治療或胰島素泵注射的治療模式[19]。是針對(duì)傳統(tǒng)常規(guī)治療所提出的新的血糖控制方式，然而IIT雖然能降低ICU患者由高血糖狀態(tài)引起的各種并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[20]，但同時(shí)需要注意由IIT所致的低血糖，且由于相關(guān)實(shí)驗(yàn)均在ICU中進(jìn)行，尚缺乏IIT在普通病房結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床實(shí)驗(yàn)，同時(shí)IIT對(duì)患者的預(yù)后是否有改善在此實(shí)驗(yàn)中并未有很好的證明，因此其結(jié)果有待進(jìn)一步研究。術(shù)后補(bǔ)液策略同樣是術(shù)后控制血糖的重要環(huán)節(jié)，在此方面，有研究提出[21-22]術(shù)后限制補(bǔ)液策略可以促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期康復(fù)。臨床回顧性分析也證實(shí)了術(shù)后限制補(bǔ)液策略，可以降低伴糖尿病的結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)后首次排氣的時(shí)間和下床活動(dòng)的時(shí)間上明顯早于常規(guī)補(bǔ)液組，有利于患者的康復(fù)[23]。

當(dāng)前結(jié)直腸癌合并糖尿病的圍術(shù)期處理仍然存在值得研究的問題。目前，尚缺乏明確的血糖控制目標(biāo)。且胰島素強(qiáng)化治療(IIT)及術(shù)后限制補(bǔ)液領(lǐng)域均存在爭(zhēng)議，缺乏更多的臨床實(shí)驗(yàn)的佐證，對(duì)于糖尿病患者結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)情況還缺乏相應(yīng)特異性的檢查指標(biāo)，需要進(jìn)一步臨床研究來證實(shí)。糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)的預(yù)后的影響，也同樣存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為糖尿病并不改變結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，并且糖尿病在結(jié)直腸癌發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的作用尚需進(jìn)一步研究[24]，一些研究者證明糖尿病并不影響短期生存率和腫瘤特異性生存率[25]，相反，國(guó)外也有一些學(xué)者認(rèn)為糖尿病與結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后產(chǎn)生消極的影響[26]，伴有糖尿病的II期高危以及III期的結(jié)腸癌患者的死亡及復(fù)發(fā)率顯著增高[27]。

綜上所述，對(duì)于并發(fā)糖尿病的結(jié)直腸癌患者，在圍手術(shù)期對(duì)于糖尿病的防治和監(jiān)測(cè)都有著十分重要的作用，盡管糖尿病對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)后影響還存在著很多爭(zhēng)議需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)，但是其與圍手術(shù)期的并發(fā)癥有著密切關(guān)系。從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后給予相應(yīng)的處置，不但能提高患者的生存質(zhì)量，而且可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

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