陳文燕

(廣西壯族自治區(qū)合浦縣人民醫(yī)院婦產科，北海 536100)

子宮內膜異位癥(endometriosis, EMs)為育齡婦女比較常見的一種臨床疾病，其發(fā)生與多種因素有關系。研究發(fā)現(xiàn)EMs 與不孕癥之間有著密切的關系，約30%～58%的不孕患者合并有EMs，患EMs的婦女中合并不孕的有30%～50%[1]。目前，EMs致不孕機制尚未完全清楚，但近年來多種方法如手術、藥物、輔助生殖術等在臨床上的應用使得該病的治療已取得了很大進展。本文就EMs合并不孕的臨床治療進展作一綜述，以供相關人員參考。

1 EMs致使不孕癥發(fā)生的病理機制

EMs會對女性的生育能力產生一定的影響，但目前有關EMs引發(fā)不孕的機制尚且存有爭議。異位內膜可以生長在離子宮比較遠的部位，比如臍、股溝、肺等，但是絕大多數(shù)的病變出現(xiàn)于盆腔內生殖器及其相鄰器官的腹膜面。目前臨床研究認為微小的或者輕度的EMs有可能影響到生育功能的機制是：EMs主要通過改變人體的腹腔內環(huán)境與激發(fā)機體的免疫機制而對生育功能產生影響，而盆腔解剖結構與功能的改變則是重度EMs導致不孕癥發(fā)生的最主要原因。

2 EMs合并不孕癥的治療

EMs合并不孕癥的治療應當根據(jù)患者自身的情況制定個性化治療方案，不同患者所選擇的治療方案也各不相同。治療方案的選擇取決于患者的年齡、癥狀、生育要求以及病變的嚴重程度等[2]。目前來說，EMs的治療方法主要有藥物，手術，輔助生殖技術與各種聯(lián)合治療等。如果患者還未生育，則應首選保守治療，確保其恢復生育能力。通常都主張從破壞性最小、最為有效的方法開始，倘若進行3～6周持續(xù)治療仍然無效，則應當根據(jù)情況采取更為有效、復雜的治療方法。

2.1 期待治療 EMs患者自然妊娠是否成功同其病變程度有關[3]。隨著患者疾病程度逐漸加重、年齡逐漸增加等，患者的妊娠率也會隨之降低。輕度EMs不孕者采取期待療法進行治療，一般來說，一年內獲得妊娠率大約是75%，平均妊娠的時間為5個月，這就表明多數(shù)患者是在半年內獲得妊娠的[4]；而重度EMs患者其自然妊娠幾率幾乎為零。對于有生育要求的患者，期待時間以1年為宜，如果患者已經有3年以上的不孕史，或者患者年齡較大的話則以半年為宜，期待并不是消極的等待，如果經過短期觀察還是沒有妊娠的話，則應采取相應的措施進行治療[5]。

2.2 藥物治療 目前來說，治療EMs的藥物，其機制大多是抑制患者卵巢功能，降低體內雌激素水平，使病灶萎縮，緩解疼痛。雖然藥物療法可以有效緩解及降低EMs患者術后發(fā)生盆腔疼痛的幾率，但用藥通常會對患者生育能力產生影響。所以，國外對有生育需求的EMs患者，通常不主張單獨采用藥物進行治療或手術后加用藥物進行輔助治療[6]。

2.2.1 孕激素與孕激素拮抗劑 安宮黃體酮、米非司酮、炔諾酮、孕三烯酮等藥物可以使患者盆腔疾病的癥狀減輕。對于術后患者，采取孕激素可以使疼痛復發(fā)率大大降低，延長術后的無癥狀期[7]。

2.2.2 促性腺激素釋放激素 該種激素對EMs所產生的近期療效比較不錯，已經得到了公認，它可以明顯改善患者的盆腔疼痛和性交疼痛癥狀，使病灶縮小，提高了妊娠率并降低了術后復發(fā)率[8]。

2.2.3 雄激素類藥物 常用的雄激素類藥是達那唑，它可以使非手術患者與術后患者盆腔疼痛的癥狀得到改善，但往往會產生多種副作用，比如肝功能受損、痤瘡、水腫等，在國外的臨床應用已經逐漸減少[9]。

2.3 手術治療 對于需要保留生育功能的EMs合并不孕癥的患者，宜采取保守性手術方式進行治療，如剖腹手術、腹腔鏡手術等，但術后的EMs復發(fā)率非常高。應盡量保留患者的卵巢或者部分卵巢、子宮及輸卵管，盡量將肉眼能見到的盆腔病灶切除，分離粘連，恢復患者盆腔器官的正常解剖，同時在手術時應當將盆腔創(chuàng)面處理好，防止術后粘連10]。

腹腔鏡手術是比較常見的保守性手術，EMs的腹腔鏡手術治療方法有許多種，主要包括：高頻電凝或者剪刀切除病灶法、水分離法、縫合技術、釘合方法。HART等研究結果顯示，EMs腹腔鏡手術后妊娠率大約為40.0%，而進行開腹手術的妊娠率只有15.6%，差異明顯。而且采取腹腔鏡的術后平均受孕時間也明顯比開腹手術短，腹腔鏡手術治療EMs患者盆腔疼痛緩解率大約為60%～80%[11]。

手術在去除可見異位子宮內膜以后，是否可以提高EMs患者自然受孕的幾率，目前尚且沒有形成共識。相關研究認為手術可以降低EMs所引起的盆腔炎癥因子濃度，對提高術后的自然受孕率可以起到一定的輔助作用。

2.4 手術方法與藥物的聯(lián)合 手術與藥物相聯(lián)合的方法有許多種，主要有術前與術后輔助用藥的療法。臨床中有研究結果表明術前服用藥物能夠縮小內異癥的病灶，因此可以減少手術需要切除的量以及術中出血量；術后使用藥物可以將殘存的微小病灶去除。目前尚且沒有證據(jù)表明在手術前用藥是否能夠提高受孕率，但是重度EMs合并不孕者術后服用3個月促性腺激素釋放激素能夠明顯提高受孕率[12]。

2.5 輔助生殖技術 目前輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)是比較有效的EMs治療方法。這種技術尤其適用于下列情況：男性精子障礙、輸卵管功能受損以及其它治療方法不成功的患者[13]。ART常見技術包括：人工受精(artificial insemination,AI)和體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization & embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技術[14]。

2.5.1 藥物同輔助生殖技術的聯(lián)合 ART藥物治療的過程當中，EMs患者生殖過程的所有指標都有所降低，這就導致妊娠幾率只有因為其它原因而采取ART治療時所獲取的妊娠幾率的一半。有專家建議在進行ART之前，應先采用克羅米酚藥物，以進行臨床促排卵的操作，之后采用人尿促性腺激素(HMG)，而最后進行上述治療后仍不能獲得妊娠者才進行ART治療[15]。

2.5.2 手術同輔助生殖技術的聯(lián)合 關于采取ART之前是否需要進行手術尚且存在爭議，一些數(shù)據(jù)顯示在深度浸潤的EMs患者中具有明顯效果，但一些數(shù)據(jù)顯示效果并不明顯，甚至是會損害患者身體的。對ART手術前所產生的有害影響主要指的是手術在去除患者內膜異位病灶的同時過多破壞了正常卵巢組織或者使卵巢控制的內分泌周期受損。建議盡量保持卵巢的功能儲備，不要過早地手術。

3 展 望

EMs通常只在育齡期婦女中發(fā)生，以30～40歲的婦女居多，在發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)不明顯，但隨病情發(fā)展有可能導致多種嚴重后果[16]。

EMS的治療方法多種多樣，藥物療法與手術方法是常見的EMs治療方法。手術方法中，首選方法是腹腔鏡手術方法，對于無癥狀、病變輕微的EMs患者，可以行腹腔鏡術，術后可以期待自然受孕半年，并且給予相應生育指導，能夠促使患者盡早受孕，或者采取控制性促超排卵結合宮腔內人工受精方案能夠大大提高妊娠率[17]。對于許多進行藥物或者手術治療但仍然未妊娠的EMs患者，可以借助ART術助孕，ART術是比較有效的方法之一。但是目前EMs合并不孕的治療方法尚且缺乏標準的治療規(guī)范，采取何種治療措施改善患者預后與治療耐受力，仍然有待深入研究[18]。

參考文獻

[1]Vallerie A M，Hsieh T，Baxil V．Peritoneal inclusion effects on fertility and antepartum course[J]．ObstetGynecol，2008,112(2):498-500．

[2]阮 菲,林 俊.復發(fā)性子宮內膜異位癥合并不孕處理中的相關問題[J].實用婦產科雜志,2011,27(12):881-883.

[3]朱 斌,錢紅燕,陳玉潔,等.曲普瑞林聯(lián)合腹腔鏡治療輕度子宮內膜異位癥合并不孕54例[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(12):1825-1826.

[4]湯麗榮,盧 丹,段愛紅,等.子宮內膜異位癥合并不孕患者治療后期待妊娠情況分析[J].北京醫(yī)學,2011,33(4):306-309.

[5]竇國萍.子宮內膜異位癥合并不孕的研究進展[J].海南醫(yī)學,2011,22(1):117-118.

[6]郭麗娜,李 芬,欒繼紅,等.中西醫(yī)結合治療子宮內膜異位癥合并不孕36例療效觀察[J].河北中醫(yī),2012,34(7):1024-1025.

[7]劉金霞,陳 茵,鄧 云.保守性手術治療子宮內膜異位癥合并不孕的療效分析[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,15(6):957-958.

[8]陳奕馥.中西醫(yī)結合治療子宮內膜異位癥合并不孕臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(6):1008.

[9]張嶺梅,劉風華,王沂峰,等.子宮內膜異位癥合并不孕患者卵泡液中ENA-78的意義[J].河北醫(yī)藥,2012,34(15):2265-2266.

[10]龔 晉,陳 麗,張 丹,等.輕度子宮內膜異位癥合并不孕患者術后盡早促排卵的意義[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2013,44(4):677-680.

[11]邱锜敏,談 勇.子宮內膜異位癥合并不孕術后的中西醫(yī)治療進展[J].北京中醫(yī)藥,2013,32(2):154-156.

[12]劉 冬,宋 豪,郭 春,等.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療輕度子宮內膜異位癥合并不孕的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):415-417.

[13]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility[J].FertilSteril，2006,86(Suppl 1)：S156-160.

[14]高 瑞，許紅雁.子宮內膜異位癥合并不孕癥的治療進展[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(2):15-17.

[15]陳碧暉,劉奇志,柴洪佳,等.補腎活血化瘀中藥三聯(lián)療法在子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(21):3651-3653.

[16]張 艷,林丹玫.子宮內膜異位癥合并不孕治療的研究進展[J].中國臨床醫(yī)學,2012,19(4):447-449.

[17]李 琳.子宮內膜異位癥合并不孕治療的臨床療效觀察[J].醫(yī)學信息,2013,26(7):327-328.

[18]張志勤.子宮內膜異位癥合并不孕82例治療體會[J].長江大學學報(自科版),2013,10(8):43-44.