職工基本醫(yī)療保險（一）

什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？

答：基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證參保人員臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。

基本醫(yī)療保險診療項目范圍和標準是什么？

答：基本醫(yī)療保險診療項目范圍和標準主要是指根據(jù)診療技術(shù)的應用范圍、使用的廣泛性、技術(shù)的熟練程度以及醫(yī)療費用高低，將診療技術(shù)進行分類并分別制定不同的支付辦法。

基本醫(yī)療保險服務設施標準是什么？

答：基本醫(yī)療服務設施標準是指可納入基本醫(yī)療保險支付范圍的與醫(yī)療技術(shù)活動非直接相關(guān)的輔助性服務設施（如就診環(huán)境、病房條件等）支付標準。

什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金？

答：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是統(tǒng)籌地區(qū)各用人單位交納的基本醫(yī)療保險費總和扣除劃入個人賬戶資金后的資金總額，簡稱為“統(tǒng)籌基金”。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍是什么？

答：（1）支付符合規(guī)定的住院（含家庭病床、留察室、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）醫(yī)療費用；（2）部分特殊檢查和特殊治療的費用；（3）部分慢性病者的門診醫(yī)療費用。

什么叫統(tǒng)籌基金起付標準（起付額）？

答：統(tǒng)籌基金的起付標準就是通常說的統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”，也稱“起付額”，指參保人員每次住院，在使用統(tǒng)籌基金前必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先支付比例的費用）。

什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？標準是多少？

答：統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金年度支付的“封頂線”，是指在醫(yī)療保險年度內(nèi)（1月1日至12月31日）統(tǒng)籌基金可以支付給每個參保職工醫(yī)療費用的最高限額。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資收入的6倍，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用有哪些？

答：（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（4）在境外就醫(yī)的。

參保人員赴港澳臺地區(qū)探親、講學和工作等發(fā)生的醫(yī)療費用能從基本醫(yī)療保險基金報銷嗎？

答：在港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍?；踞t(yī)療保險不予支付相關(guān)費用。

基本醫(yī)療保險用藥分為幾類？

答：按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險藥品分為甲、乙兩類。甲類藥是指臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格較低的藥品。乙類藥品是指可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類價格略高的藥品。使用“甲類目錄”的藥品，藥費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定由統(tǒng)籌基金或個人賬戶支付。使用“乙類目錄”的藥品，藥費先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個別乙類藥品使用時有一定的限制范圍。

參保人員如何進行住院醫(yī)療費用結(jié)算？

答：參保人員住院醫(yī)療費用按下列結(jié)算程序支付：（1）現(xiàn)金支付自費藥品或項目；（2）個人賬戶或現(xiàn)金支付起付標準以下的費用；（3）使用乙類藥品或乙、丙類診療項目及醫(yī)用材料時，先由個人按規(guī)定的比例（個人賬戶或現(xiàn)金）支付；（4）其余醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同分擔；（5）年度內(nèi)超過最高支付限額的醫(yī)療費用由個人自付或通過參加補充醫(yī)療保險解決。

什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

答：定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)人力資源社會保障部門和衛(wèi)生行政管理部門審查獲得定點資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構(gòu)。

什么是定點零售藥店？

答：定點零售藥店是指經(jīng)人力資源社會保障部門和食品藥品監(jiān)督行政管理部門審查獲得定點資格，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務，并承擔相應責任的零售藥店。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員在門診如何就醫(yī)？

答：（1）參保人員持醫(yī)療保險證和IC卡到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診；（2）到相關(guān)科室就診；（3）持處方或檢查單到門診收費處劃價。因病情需要，使用單價在200元以上（含200元）、800元以下的乙、丙類診療項目及醫(yī)用材料，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?；使用單價在800元以上（含800元）乙、丙類診療項目及醫(yī)用材料，由醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)申報，由自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部審批；（4）劃價、審批后，屬自費藥品或項目的，由個人現(xiàn)金支付，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的從個人賬戶中扣除，不足部分由個人現(xiàn)金支付；（5）門診處方管理：門診處方藥量一般病控制在3-5天內(nèi)，慢性病一般不超過7天量；特殊慢性病最長不超過14天量。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何進行門診費用結(jié)算？

答：（1）甲乙類藥品、甲類診療項目及醫(yī)用材料，單價200元以下的乙丙類診療項目及醫(yī)用材料由個人賬戶支付，個人賬戶不足時用現(xiàn)金支付（以下同）；（2）因病情需要，經(jīng)批準在門診使用單價200元（含200元）以上的乙類、丙類診療項目和醫(yī)用材料（進口材料除外）時，先由個人自付15%（乙類項目）或20%（丙類項目），其余部分按住院費用結(jié)算辦法由個人與統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例共同分擔；（3）因病情需要，經(jīng)批準在門診使用單價200元以上（含200元）的進口、中外合資醫(yī)用材料，先由個人自費30%，其余部分按住院費用結(jié)算辦法由個人與統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例共同分擔；（4）現(xiàn)金支付自費藥品、項目費用。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何進行住院醫(yī)療費用結(jié)算？

答：（1）現(xiàn)金支付自費項目費用；

（2）個人賬戶或現(xiàn)金支付住院起付標準以下的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用；endprint

（3）住院起付標準規(guī)定：

[醫(yī)院級別＼&年內(nèi)

第一次住院＼&年內(nèi)第二次

及多次住院＼&三級＼&700元＼&400元＼&二級＼&600元＼&200元＼&一級＼&300元＼&100元＼&]

（4）使用乙類藥品，乙類和丙類診療項目及醫(yī)用材料，床位費超出規(guī)定以上部分，由個人按規(guī)定的比例由個人賬戶或現(xiàn)金支付；

乙、丙類藥品、診療項目、醫(yī)用材料、床位費用個人支付比例：

[醫(yī)保

類別＼&乙類藥品

乙類診療項目＼&乙類增大自付比例藥品、丙類診療項目、單價500元以上的丙類醫(yī)用材料＼&單價200元以上、500元以下（含500元）的乙類醫(yī)用材料＼&單價200元以上的進口、中外合資醫(yī)用材料＼&床位費＼&個人自付

比例＼&15%＼&20%＼&15%＼&個人現(xiàn)金

自費30%＼&25元/

人·床＼&]

（5）扣除個人自費、自付費用、住院起付標準后的醫(yī)療費用，在年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費用按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金與個人共同分擔；

個人與統(tǒng)籌基金支付比例：

[人員類別＼&在職＼&69周歲及以下退休人員＼&70周歲及以上退休人員＼&個人支付比例＼&15%＼&10%＼&5%＼&統(tǒng)籌基金支付比例＼&85%＼&90%＼&95%＼&]

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險支付范圍有哪些？

答：（1）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》范圍內(nèi)的藥品及診療項目費用；（2）床位費。最高支付標準為每日每床25元，超出標準以上費用由參保人員個人支付；（3）參保人員因病安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料以及中外合資醫(yī)用產(chǎn)品及材料等；（4）急危重癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行緊急搶救時所發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）經(jīng)自治區(qū)社保局批準轉(zhuǎn)到外地定點醫(yī)療機構(gòu)診治所發(fā)生的上述醫(yī)療費用；（6）參保人員外出學習、定居、駐外工作、探親、出差期間患病發(fā)生的醫(yī)療費用，并且已在自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部辦理了異地就診備案手續(xù)。

中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的范圍有哪些？

答：（1）服務項目類：①掛號費、院外會診費、病歷工本費等；②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務；③就（轉(zhuǎn)）診交通費，急救車費；④空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱及損壞公物賠償費；⑤陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；⑥膳食費，價格昂貴的特殊服務設施項目；⑦文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

（2）非疾病治療項目類：①各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等；②增減肥、增高、各種預防保健、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等。

（3）診療設備及醫(yī)用材料類：①應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；③國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（4）治療項目類：①各類器官或組織移植的器官源及組織源；②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及因移植所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用；③近視眼矯形術(shù)，性功能障礙，各種科研性、臨床驗證性的診療項目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費用，各級療養(yǎng)院療養(yǎng)費用，自請醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用；④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、頻譜治療、光量子療法、液療、氧療等輔助性治療項目。

（5）其他項目類：①在非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費（急救除外）；未辦理異地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費；在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費；②女職工住院生育分娩及新生兒的一切費用，各種不育不孕癥；③工（公）傷事故發(fā)生的醫(yī)療費用；④國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料及費用。

（廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局供稿）endprint