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        社會保險知識問答(四)

        2014-01-20 03:33:11
        人事天地 2014年1期
        關(guān)鍵詞:丙類乙類醫(yī)用

        職工基本醫(yī)療保險(一)

        什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄?

        答:基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證參保人員臨床治療必需的,納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄,它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。

        基本醫(yī)療保險診療項目范圍和標準是什么?

        答:基本醫(yī)療保險診療項目范圍和標準主要是指根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、使用的廣泛性、技術(shù)的熟練程度以及醫(yī)療費用高低,將診療技術(shù)進行分類并分別制定不同的支付辦法。

        基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準是什么?

        答:基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準是指可納入基本醫(yī)療保險支付范圍的與醫(yī)療技術(shù)活動非直接相關(guān)的輔助性服務(wù)設(shè)施(如就診環(huán)境、病房條件等)支付標準。

        什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?

        答:基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,是統(tǒng)籌地區(qū)各用人單位交納的基本醫(yī)療保險費總和扣除劃入個人賬戶資金后的資金總額,簡稱為“統(tǒng)籌基金”。

        基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍是什么?

        答:(1)支付符合規(guī)定的住院(含家庭病床、留察室、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院)醫(yī)療費用;(2)部分特殊檢查和特殊治療的費用;(3)部分慢性病者的門診醫(yī)療費用。

        什么叫統(tǒng)籌基金起付標準(起付額)?

        答:統(tǒng)籌基金的起付標準就是通常說的統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”,也稱“起付額”,指參保人員每次住院,在使用統(tǒng)籌基金前必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額(不含自費和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個人先支付比例的費用)。

        什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額?標準是多少?

        答:統(tǒng)籌基金的最高支付限額,就是通常所說的統(tǒng)籌基金年度支付的“封頂線”,是指在醫(yī)療保險年度內(nèi)(1月1日至12月31日)統(tǒng)籌基金可以支付給每個參保職工醫(yī)療費用的最高限額。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資收入的6倍,超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,通過大額醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

        不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用有哪些?

        答:(1)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;(2)應(yīng)當由第三人負擔的;(3)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;(4)在境外就醫(yī)的。

        參保人員赴港澳臺地區(qū)探親、講學和工作等發(fā)生的醫(yī)療費用能從基本醫(yī)療保險基金報銷嗎?

        答:在港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費,不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍?;踞t(yī)療保險不予支付相關(guān)費用。

        基本醫(yī)療保險用藥分為幾類?

        答:按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定,基本醫(yī)療保險藥品分為甲、乙兩類。甲類藥是指臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格較低的藥品。乙類藥品是指可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比甲類價格略高的藥品。使用“甲類目錄”的藥品,藥費按基本醫(yī)療保險的規(guī)定由統(tǒng)籌基金或個人賬戶支付。使用“乙類目錄”的藥品,藥費先由參保人員自付一定比例,再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個別乙類藥品使用時有一定的限制范圍。

        參保人員如何進行住院醫(yī)療費用結(jié)算?

        答:參保人員住院醫(yī)療費用按下列結(jié)算程序支付:(1)現(xiàn)金支付自費藥品或項目;(2)個人賬戶或現(xiàn)金支付起付標準以下的費用;(3)使用乙類藥品或乙、丙類診療項目及醫(yī)用材料時,先由個人按規(guī)定的比例(個人賬戶或現(xiàn)金)支付;(4)其余醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金與個人按比例共同分擔;(5)年度內(nèi)超過最高支付限額的醫(yī)療費用由個人自付或通過參加補充醫(yī)療保險解決。

        什么是定點醫(yī)療機構(gòu)?

        答:定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)人力資源社會保障部門和衛(wèi)生行政管理部門審查獲得定點資格,并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議,為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)。

        什么是定點零售藥店?

        答:定點零售藥店是指經(jīng)人力資源社會保障部門和食品藥品監(jiān)督行政管理部門審查獲得定點資格,并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議,為基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù),并承擔相應(yīng)責任的零售藥店。

        中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員在門診如何就醫(yī)?

        答:(1)參保人員持醫(yī)療保險證和IC卡到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診;(2)到相關(guān)科室就診;(3)持處方或檢查單到門診收費處劃價。因病情需要,使用單價在200元以上(含200元)、800元以下的乙、丙類診療項目及醫(yī)用材料,需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)??茖徟?;使用單價在800元以上(含800元)乙、丙類診療項目及醫(yī)用材料,由醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)申報,由自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部審批;(4)劃價、審批后,屬自費藥品或項目的,由個人現(xiàn)金支付,符合基本醫(yī)療保險支付范圍的從個人賬戶中扣除,不足部分由個人現(xiàn)金支付;(5)門診處方管理:門診處方藥量一般病控制在3-5天內(nèi),慢性病一般不超過7天量;特殊慢性病最長不超過14天量。

        中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何進行門診費用結(jié)算?

        答:(1)甲乙類藥品、甲類診療項目及醫(yī)用材料,單價200元以下的乙丙類診療項目及醫(yī)用材料由個人賬戶支付,個人賬戶不足時用現(xiàn)金支付(以下同);(2)因病情需要,經(jīng)批準在門診使用單價200元(含200元)以上的乙類、丙類診療項目和醫(yī)用材料(進口材料除外)時,先由個人自付15%(乙類項目)或20%(丙類項目),其余部分按住院費用結(jié)算辦法由個人與統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例共同分擔;(3)因病情需要,經(jīng)批準在門診使用單價200元以上(含200元)的進口、中外合資醫(yī)用材料,先由個人自費30%,其余部分按住院費用結(jié)算辦法由個人與統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例共同分擔;(4)現(xiàn)金支付自費藥品、項目費用。

        中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險參保人員如何進行住院醫(yī)療費用結(jié)算?

        答:(1)現(xiàn)金支付自費項目費用;

        (2)個人賬戶或現(xiàn)金支付住院起付標準以下的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用;endprint

        (3)住院起付標準規(guī)定:

        [醫(yī)院級別\&年內(nèi)

        第一次住院\&年內(nèi)第二次

        及多次住院\&三級\&700元\&400元\&二級\&600元\&200元\&一級\&300元\&100元\&]

        (4)使用乙類藥品,乙類和丙類診療項目及醫(yī)用材料,床位費超出規(guī)定以上部分,由個人按規(guī)定的比例由個人賬戶或現(xiàn)金支付;

        乙、丙類藥品、診療項目、醫(yī)用材料、床位費用個人支付比例:

        [醫(yī)保

        類別\&乙類藥品

        乙類診療項目\&乙類增大自付比例藥品、丙類診療項目、單價500元以上的丙類醫(yī)用材料\&單價200元以上、500元以下(含500元)的乙類醫(yī)用材料\&單價200元以上的進口、中外合資醫(yī)用材料\&床位費\&個人自付

        比例\&15%\&20%\&15%\&個人現(xiàn)金

        自費30%\&25元/

        人·床\&]

        (5)扣除個人自費、自付費用、住院起付標準后的醫(yī)療費用,在年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費用按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金與個人共同分擔;

        個人與統(tǒng)籌基金支付比例:

        [人員類別\&在職\&69周歲及以下退休人員\&70周歲及以上退休人員\&個人支付比例\&15%\&10%\&5%\&統(tǒng)籌基金支付比例\&85%\&90%\&95%\&]

        中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險支付范圍有哪些?

        答:(1)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》范圍內(nèi)的藥品及診療項目費用;(2)床位費。最高支付標準為每日每床25元,超出標準以上費用由參保人員個人支付;(3)參保人員因病安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料以及中外合資醫(yī)用產(chǎn)品及材料等;(4)急危重癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)進行緊急搶救時所發(fā)生的醫(yī)療費用;(5)經(jīng)自治區(qū)社保局批準轉(zhuǎn)到外地定點醫(yī)療機構(gòu)診治所發(fā)生的上述醫(yī)療費用;(6)參保人員外出學習、定居、駐外工作、探親、出差期間患病發(fā)生的醫(yī)療費用,并且已在自治區(qū)社保局醫(yī)療保險部辦理了異地就診備案手續(xù)。

        中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的范圍有哪些?

        答:(1)服務(wù)項目類:①掛號費、院外會診費、病歷工本費等;②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù);③就(轉(zhuǎn))診交通費,急救車費;④空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱及損壞公物賠償費;⑤陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;⑥膳食費,價格昂貴的特殊服務(wù)設(shè)施項目;⑦文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

        (2)非疾病治療項目類:①各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等;②增減肥、增高、各種預(yù)防保健、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等。

        (3)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類:①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目;②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;③國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

        (4)治療項目類:①各類器官或組織移植的器官源及組織源;②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植及因移植所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用;③近視眼矯形術(shù),性功能障礙,各種科研性、臨床驗證性的診療項目,除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費用,各級療養(yǎng)院療養(yǎng)費用,自請醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用;④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、頻譜治療、光量子療法、液療、氧療等輔助性治療項目。

        (5)其他項目類:①在非定點醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費(急救除外);未辦理異地就診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費;在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費;②女職工住院生育分娩及新生兒的一切費用,各種不育不孕癥;③工(公)傷事故發(fā)生的醫(yī)療費用;④國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用材料及費用。

        (廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局供稿)endprint

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