汪旭偉

河南省南陽市南石醫(yī)院腫瘤科，河南南陽 473000

近年來，由于我國腫瘤病人不斷增加，導(dǎo)致進行化療的患者也不斷增多，在腫瘤患者進行治療的過程中，部分化學(xué)藥物可對患者血管產(chǎn)生較強的刺激作用[1]，其不僅對患者治療效果造成了影響，也加重了腫瘤患者的痛苦。而鎖骨下靜脈穿刺置管具有置管時間長、患者活動不受限、位置較為固定及藥物對血管無刺激性等優(yōu)勢[2]，在腫瘤病人治療中應(yīng)用效果較好，故本文對鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療中的應(yīng)用進行了分析討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2012年9月—2013年10月收治的70例腫瘤患者中，觀察組44例，對照組26例，其中男性患者39例，女性患者21 例，患者的年齡為 17～82 歲，平均年齡為（48.3±11.6）歲，13 例胃癌，12例卵巢癌，14例宮頸癌，20例肝癌，11例淋巴瘤。患者的穿刺指征包括化療藥物輸注，大量快速補液及胃腸外營養(yǎng)療法。兩組患者的性別、年齡及病情程度等均無明顯差異，以P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有很好可比性。

1.2 方法

術(shù)前兩組患者全部進行血小板檢查及凝血功能檢查，術(shù)中均進行心電監(jiān)護。采取去枕仰臥位，患者保持頭低足高位，將床腳抬高20°左右以避免空氣進至患者靜脈血管，于患者兩肩胛骨間，沿著胸椎直放置小枕頭以分開患者肺尖和鎖骨下靜脈。對患者胸廓的形狀進行詳細的觀察，包括患者鎖骨、第1肋骨及第二肋骨的位置，并仔細觀察其間隙和頸動脈的走向，觀察患者鎖骨頭及胸骨頭的位置以確定手術(shù)穿刺點。確定穿刺點之后對患者進行皮膚消毒并覆蓋洞巾，使用2%利多卡因?qū)颊哌M行局麻，使用劑量為3 mL。

觀察組患者進行右側(cè)下深靜脈穿刺置管，取仰臥位，患者頭部偏向穿刺點對側(cè)，在其肩背部墊小枕頭以使其胸鎖乳突肌充分暴露。通常選擇患者鎖骨中內(nèi)1/3交界處之下1.5 cm左右的部位作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，在患者局部麻醉起效之后，采用穿刺針內(nèi)抽吸肝素鹽水，抽吸劑量為2 mL左右，與患者胸壁呈30°左右角，進針選擇患者胸鎖乳突肌與鎖骨交界的方向，同時，使其保持負壓狀態(tài)，在進針4 cm左右后可見暗紅色血涌入，即為進入至患者鎖骨下靜脈。如未能抽取回血，則需要將針體退回至皮下部位，同時對穿刺方向進行適當(dāng)調(diào)整，或者對穿刺點進行重新確定。在抽取回血之后，置入20 cm左右的導(dǎo)絲，在退出穿刺針之后，沿著置入的導(dǎo)絲放置導(dǎo)管，導(dǎo)管置入長度為15 cm左右，置入導(dǎo)管之后拔除導(dǎo)絲，如回抽有靜脈血則為置管成功，成功置管之后進行縫合固定，并采用無菌敷貼進行覆蓋。在患者穿刺的過程中，如出現(xiàn)多次穿刺失敗的情況，則應(yīng)終止操作，或者轉(zhuǎn)為頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。進行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)時，須注意在患者穿刺成功后，應(yīng)使穿刺針保持斜面向下，應(yīng)對導(dǎo)絲頭端的指向性進行充分的利用，以有效降低穿刺針進入頸內(nèi)靜脈幾率，同時，穿刺針與患者鎖骨下靜脈應(yīng)具有一定夾角，通常應(yīng)≤45°，以有效降低穿刺針進入頸內(nèi)靜脈的幾率。在送人導(dǎo)絲的過程中，應(yīng)對患者進行詢問，包括有無異樣感等，同時感覺其皮膚的張力度，在送入導(dǎo)管時，如患者產(chǎn)生異物感，或者出現(xiàn)耳后疼痛的現(xiàn)象，則應(yīng)適當(dāng)減小導(dǎo)管送入的深度。對患者進行兩盒的鎖骨下靜脈穿刺的相關(guān)護理，包括置管前護理等，通過對患者進行詳細的講解，使其可了解置管的優(yōu)勢及其重要的臨床意義，以有效緩解或者消除患者的焦慮、恐懼等情緒。進行良好的置管后護理，首先應(yīng)對封管的方法進行熟悉和掌握，應(yīng)確?；颊吖艿谰S持通暢，在進行推注封管液時應(yīng)邊推邊拔出針頭，以使封管液可充滿套管之內(nèi)，在進行封管之后，采用正壓封管保留，保留的時間為7 h左右，定期更換無菌沙塊和無菌薄膜，通常為7 d更換一次。

對照組患者進行左側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺置管，患者頭部偏向穿刺點對側(cè)，手術(shù)操作步驟與觀察組基本一致，將全部右側(cè)操作失敗改為左側(cè)操作。術(shù)后對患者進行嚴(yán)密觀察，包括局部是否出血，有無疼痛、胸悶及刺激性咳嗽等現(xiàn)象發(fā)生，在必要的情況下，可進行X線檢查以除外氣胸，并確定患者導(dǎo)管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)操作時間、置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括肺與胸膜損傷、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管位置異常及導(dǎo)管相關(guān)性感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組患者穿刺成功率與對照組無明顯差異，以P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，以P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體情況見表1。

表1 兩組患者穿刺效果及并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

鎖骨下靜脈的位置較為恒定、口徑較大且變異較小，其與第一肋骨膜、鎖骨下肌筋膜毗及前斜角肌等緊密相連[3]，因此，進行鎖骨下靜脈穿刺置管，其位置固定且不易發(fā)生移位，具有較高的安全性。在本文的研究中，對照組采用了左側(cè)鎖骨下穿刺置管，穿刺成功率為100%，觀察組采用了右側(cè)鎖骨下穿刺置管，穿刺成功率為95.5%，觀察組患者穿刺成功與對照組無明顯差異(P＞0.05)，與相關(guān)文獻報道所提供的數(shù)據(jù)穿刺成功率97.6%基本相符[4]，由此可見，腫瘤病人采用鎖骨下靜脈穿刺置管治療過程中，采用不同穿刺途徑均可獲得較好的效果，可根據(jù)患者具體情況選擇最佳穿刺途徑。本組研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為22.7%，對照組為3.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與明顯高于對照組（P＜0.05），與國內(nèi)外報道基本一致[5]，其可能與右頭臂靜脈較左頭臂靜脈而言與上腔靜脈之間的角度較大，在進行左側(cè)穿刺時可能對患者胸導(dǎo)管造成損傷相關(guān)。因此，依照局部解剖學(xué)特點，一般情況下應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺途徑。

鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療中通?？蓪?dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，其中氣胸為鎖骨下靜脈穿刺的常見并發(fā)癥，偶發(fā)血胸或者張力性氣胸[5]。本文研究中，觀察組患者10例發(fā)生并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05），其中，包括6例氣胸、2例導(dǎo)管相關(guān)性感染及2例血管損傷。其可能與鎖骨下靜脈血流速度較快并且距離心臟較近相關(guān)，鎖骨下靜脈血流速度通常為周圍靜脈40倍以上，在進行右側(cè)穿刺時如有空氣進入，則空氣可經(jīng)上腔靜脈，進至患者右心室造成空氣栓塞，導(dǎo)致氣胸發(fā)生。觀察組患者的導(dǎo)管留置時間為72h～3個月，在導(dǎo)管留置期間常規(guī)應(yīng)用肝素鹽水封管，時間為每7d封管3次，患者產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)性感染可能與導(dǎo)管護理不到位等具有相關(guān)性[6]，因此，在進行手術(shù)操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的規(guī)范和要點，應(yīng)對局部解剖充分掌握和熟悉，在患者置管之后需進行良好的導(dǎo)管護理，以有效減少導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患者出現(xiàn)的血管損傷通常為鎖骨下動脈損傷，以及鎖骨下靜脈損傷，出現(xiàn)血管損傷之后可導(dǎo)致患者穿刺局部出血[7]。而出現(xiàn)局部血腫，則通常與穿刺針過深相關(guān)，局部血腫情況嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難等現(xiàn)象，因此，可采取氣管插管或進行剖胸探查止血等措施。出現(xiàn)感染后應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，同時進行導(dǎo)管和血液培養(yǎng)，并應(yīng)用抗菌藥物進行治療。

綜上所述，采用鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤病人治療已得到廣泛應(yīng)用。其較多應(yīng)用于患者腸外營養(yǎng)支持輸液途徑，應(yīng)穿刺部位位于患者鎖骨下方胸壁并且較為平坦，因此可進行滿意的消毒，穿刺導(dǎo)管易于固定且敷料不跨越關(guān)節(jié)，有利于患者的更換和護理。采用鎖骨下靜脈穿刺置管對患者日常生活不造成影響，可根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的穿刺途徑，以有效促使患者恢復(fù)健康。

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