譚 柯

湖南省常寧市中醫(yī)院骨傷三科，湖南常寧 421500

在臨床上骨折內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為內(nèi)定物出現(xiàn)了松動、斷裂或者是變形等。本研究選取了2009年1月—2012年6月來我院接受手術(shù)治療并出現(xiàn)了固定物斷裂的50例患者，現(xiàn)將具體的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年6月來我院接受手術(shù)治療并出現(xiàn)了內(nèi)固定物斷裂的50例患者，其中男29例，女21例，年齡在21～76歲之間，平均年齡為40.8歲。在這些患者當中，有22例患者由于車禍受傷，8例患者由于高處墜落受傷，7例患者屬于機械事故受傷，另外13例患者是被重物砸傷。其中有23例患者屬于骨干部分粉碎性骨折，有11例患者屬于腰椎爆裂骨折，其余的包括短斜形骨折以及合并內(nèi)臟損傷。在閉合性損傷方面有34例，其余16例屬于開放性損傷。在具體的骨折部位上，股骨19例，脛骨18例，肱骨3例，尺骨5例，腰椎5例。所有患者中有38例本院都采用了同一種材質(zhì)的設施將其固定，另外的12例采用了材質(zhì)與鋼絲相結(jié)合的方式固定。有9例患者是一期的自體骨移植，22例患者采用了石膏托固定一個月至一個半月的時間，有7例患者采用了支具保護兩個月，另外的12例患者無任何保護措施。這些患者進行手術(shù)至出現(xiàn)斷裂的時間在2個月～18個月之間，平均13.5個月。內(nèi)固定物斷裂具體的情況如下表1所示。

表1 50例患者內(nèi)固定物斷裂情況

1.2 治療方法

有7例患者在兩個月時間中因為不慎跌倒暴力折斷，骨折部位成角畸形，其中又有4例股骨，3例脛骨，在治療過程中首先通過硬外麻醉矯正了患者的角畸形情況，再采用管型的石膏為其固定3個月的時間，等到骨折部分愈合1年以后再通過手術(shù)的方式將內(nèi)固定物取出。有4例是AF釘斷裂，我院采用手術(shù)形式將其取出，再行橫突間植骨融合。有39例因為骨不連原因產(chǎn)生了疲勞斷裂，我院為患者再次進行了取出斷裂內(nèi)固定物的手術(shù)，根據(jù)骨不連的位置對骨折端進行處理，換了其他更為有效的固定方式，在骨折端植入自體松質(zhì)骨，手術(shù)進行以后采用石膏為患者固定一個月至一個半月的時間。

2 結(jié)果

我院對50例患者都進行了為期6～18個月的隨訪時間，全部隨訪成功，平均為13.5個月?；颊叩墓钦廴慷加?，并沒有發(fā)現(xiàn)畸形成角的情況，其中有46例患者活動恢復了正常，另外4例患者無法屈膝呈90°，存在膝關(guān)節(jié)僵直的情況。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，骨科中的內(nèi)固定技術(shù)也不斷地取得了改進和提高，當前臨床上有很多手術(shù)都是通過切開復位進行內(nèi)固定的方式來治療骨折等問題的。這種方法對很多的患者治療效果都非常好，很少有患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效或是斷裂的情況，在我院的資料庫中，關(guān)于內(nèi)固定物斷裂發(fā)生情況的概率為2.3%，在四肢大骨骨折螺絲釘鋼板等內(nèi)固定中的4%左右。在患者的骨折情況愈合以前，采用內(nèi)固定物具有臨床的支持和穩(wěn)定的功能，在接下來的骨折愈合過程中，內(nèi)固定物受力會逐漸變小，因此，它有可能發(fā)生斷裂的原因與材料、超負荷情況下受到外力作用以及周圍的環(huán)境因素相關(guān)。本研究通過在臨床上對患者治療資料進行分析，再結(jié)合相關(guān)參考文獻，以下對骨折內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的原因進行探討和分析。

3.1 患者的原發(fā)性創(chuàng)傷和內(nèi)固定物在生物力學受力影響下發(fā)生斷裂

首先，由于患者自身的原發(fā)性組織受到了嚴重的損傷，這勢必會對部分的骨組織包括血液循環(huán)產(chǎn)生一定程度上的影響，從而降低了骨頭的愈合能力。其次，為患者進行手術(shù)治療出現(xiàn)的手術(shù)創(chuàng)傷，剝離或擴髓骨膜，不但使損傷進一步加重，破壞骨折部位的血運，還會使骨折部位出現(xiàn)骨缺損或者是部分的骨組織被吸收，降低了骨組織局部的穩(wěn)定性；最后，有可能會導致骨折損壞，并只能依賴爬行來代替修復，那么愈合的時間將會大大加長[1]。以上的原因會使得骨折部位遲遲不會愈合，尤其出現(xiàn)在脛骨下1/3的骨折處，而內(nèi)固定物則會長時間受到應力的作用，使其由于疲勞而斷裂。在本研究中大多數(shù)都是由于患者骨折處長久不能愈合而導致內(nèi)固定物受到應力影響疲勞斷裂。例如，這些患者都是由于負荷太大集中在四肢大骨或是脊柱部分的內(nèi)固定物斷裂，而手足部位使用了鋼絲、螺栓等固定都沒有發(fā)生斷裂的現(xiàn)象，這就表明了內(nèi)固定物斷裂和應力載荷有著密不可分的關(guān)系，因為四肢大骨以及脊柱肌肉的收縮力或是重力所產(chǎn)生的剪應力影響是造成其斷裂的主要原因，尤其在股骨的中上段部分，應力承受更大。

3.2 內(nèi)固定物自身的質(zhì)量因素引發(fā)斷裂

目前在臨床上最常用到的內(nèi)在固定物的材料是鈦合金以及醫(yī)用不銹鋼，這兩種材質(zhì)雖然能夠與人體有一定的相容性，但是也存在特殊的情況，材料本身的金屬結(jié)構(gòu)、應力作用等會對內(nèi)固定物的物理性能產(chǎn)生影響，有時候會發(fā)生彎曲或是折斷的現(xiàn)象。而且很多材料都屬于工業(yè)產(chǎn)品，在進行質(zhì)量檢查的時候基本會采用抽檢方式，因此存在一些產(chǎn)品的質(zhì)量得不到保證。根據(jù)相關(guān)的資料記載[2]，我國在一些常見的內(nèi)固定器材的合格率還不到80%。在本研究使用的內(nèi)固定器材都沒有對材料的質(zhì)量進行檢驗，因此不能排除是其質(zhì)量導致的原因。

3.3 醫(yī)源性因素

在醫(yī)源性方面的因素包括適應性選擇，因為有些患者存在了肌體嚴重受創(chuàng)的情況，有的存在代謝功能或是消耗較低的情況，這些都不能有效起到保護作用，因此骨折不容易愈合，致使內(nèi)固定物受到的應力負荷過大而斷裂[3]。醫(yī)源性方面的因素還包括內(nèi)固定物的選擇，內(nèi)固定物無論在其規(guī)格、型號、種類還是材質(zhì)方面都存在好與壞，而使用方法也各不相同，比如采用鋼板固定比較方便，但是固定的時候會偏離中軸線，這個時候必須要剝離更多的骨膜；而髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄒ矊儆谥休S性的固定，但是這種方式會對骨髓的血供具有比較嚴重的破壞作用；而普通的鋼板雖然在塑形方面比較簡單，但是缺少持續(xù)性強度；加大鋼板雖然有很好的強度，但應力的遮擋效應會有不利的影響[4]。選擇醫(yī)用上的不銹鋼強度比鈦合金要大，但后者比前者的相容性要好，將兩者聯(lián)合使用效果更加。此外，還有術(shù)后管理，通常表現(xiàn)在：①沒有外在的固定保護，保護時間較短；②沒有進行有效的康復指導；③采用的方法不正確，提前活動的時間太早；④沒有及時地將固定物取出來[5]。特別是在出院以后，這些時機和方法必須選擇正確，否則對患者的康復具有很大的影響。

3.4 患者因素

大多數(shù)患者都缺乏相應的醫(yī)療常識，無論在思想上和是行為上都沒有很好的自我保護意識，這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①很多患者對外觀的復位提出了過高的要求，對手術(shù)的治療抱有激進的心態(tài)；②患者對內(nèi)固定物的依賴性過大，忽視醫(yī)囑，較早進行活動，力度控制不當；③不按時回院復診，沒有接受科學的指導，采用的鍛煉方式也不科學；④發(fā)生了暴力損傷的意外；⑤沒有遵照醫(yī)囑要求及時地拆除內(nèi)固定物[6]。當然，以上因素和患者有直接的關(guān)系，但是間接因素也與醫(yī)療的管理不當有關(guān)，這必須引起足夠的重視，需要不斷提高自我保護意識，加強注意防范措施，盡量避免意外事故的發(fā)生。

3.5 感染因素

內(nèi)固定物的安置會使得患者在骨折部位存在感染的可能性，而且通常不容易控制，而傷口的感染又會對骨折的愈合有一定的影響，有相關(guān)資料顯示[7]，在股骨骨折的例子當中內(nèi)固定失效的原因很大一部分是因為感染才使得骨不連情況發(fā)生，一旦這種現(xiàn)象存在，內(nèi)固定物會長時間地受到感染因素腐蝕，再加上應力作用的影響，極有可能會發(fā)生斷裂，盡管在本研究的所有患者中都不存在感染的現(xiàn)象，但是防止感染工作還是需要引起警惕。預防感染的發(fā)生要從手術(shù)過程中的每一個環(huán)節(jié)做起，一旦不小心出現(xiàn)了感染的情況則必須及時采取有效的措施，包括擴創(chuàng)、引流、采用抗菌素、再進行閉式?jīng)_洗等方法有效控制感染蔓延，此外還要制動患肢，以避免內(nèi)固定物受力。

綜上所述，患者本身的原發(fā)性創(chuàng)傷、內(nèi)固定物在生物力學作用力下容易發(fā)生斷裂，此外，斷裂因素還包括內(nèi)固定物自身的質(zhì)量差等因素、內(nèi)固定物的應用不恰當、治療方式選擇不合理、手術(shù)以后管理不規(guī)范、患者骨折部位受到感染、患者在康復期間的鍛煉不當?shù)?，這些因素都是并存的，因此內(nèi)固定物的斷裂是多種因素共同作用的結(jié)果。無論在臨床上還是康復指導中都必須針對具體的情況采取有效的解決措施，加強管理，提高自我保護能力，預防患者內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的情況出現(xiàn)。

[1]魏朋建,丁海,牛永民.淺析骨折內(nèi)固定物斷裂的原因及其預防[J].中國保健營養(yǎng),2013,4(4):646-647.

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[3]趙站穩(wěn).骨折內(nèi)固定物斷裂原因分析[J].河南外科學雜志,2012,5(14):34-35.

[4]高書圖,劉又文,陳獻韜.股骨干骨折固定失效原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,22(3):222-223.

[5]徐永強,王龍濱,王承德.四肢骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].實用骨科雜志,2011,8(4):303.

[6]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預防與處理[J].人民軍醫(yī)出版社,2011,12(14):38.

[7]李振清,劉新各,趙偉東.四肢骨折鋼板內(nèi)固定失效原因分析[J].中醫(yī)正骨,2012,15(12):169.