張 罡，李茜茜，卞元捷，倪 純，陸春芳，錢先中

(中國人民解放軍第100 醫(yī)院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療保險制度改革的深入和人民群眾法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年上升。其中藥品調(diào)配差錯是原因之一，藥品的調(diào)配差錯不僅會使醫(yī)師的診療措施前功盡棄，影響患者用藥的安全性和有效性，而且可能危及患者生命，也間接影響醫(yī)院的形象和藥師的職業(yè)生涯。筆者對住院藥房2 年來的調(diào)配差錯情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，并提出防范措施。

1 資料與方法

收集住院藥房《藥品調(diào)配差錯登記本》中2012 年1 月至2013 年12 月登記的172 份記錄，對差錯類型進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。

2.2 差錯原因分析

藥品名稱相似:不同種類藥品名稱相似，但作用不同，此類差錯是主要類型。如環(huán)磷腺苷葡胺與環(huán)磷酰胺，前者用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征，后者為抗腫瘤藥;山梗菜堿與山莨菪堿，前者又叫洛貝林，是呼吸中樞興奮藥;后者又叫654-2，是抗膽堿藥。發(fā)生差錯的主要原因是藥師工作經(jīng)驗不足或?qū)I(yè)水平差異，或由實習(xí)生發(fā)藥，核對人員大意，藥品擺放不合理等。

表1 藥品調(diào)配差錯類型(n=172)

表2 差錯發(fā)生的時間段及頻次

同類藥品名稱書寫或發(fā)音相似:抗腫瘤藥卡鉑與順鉑;注射用鹽酸比柔、多柔、表柔比星;β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑，如頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉與哌拉西林、他唑巴坦。發(fā)生差錯的主要原因有，藥師身心狀態(tài)不佳，尤其在單獨值班或個人、家庭、工作遇到挫折時，往往不能全身心投入工作;藥劑師帶病工作或連續(xù)值班時身體極度疲憊;藥師沒有良好的工作習(xí)慣和責(zé)任心;工作時間閑聊、思想不夠集中[1]。

同種藥品化學(xué)名相同，商品名或廠家不同:頭孢曲松有泛生舒復(fù)和羅氏芬，廠家分別是臺灣泛生制藥和羅氏制藥;奧美拉唑腸溶膠囊商品名有奧克和洛賽克，廠家分別為常州四藥制藥和阿斯利康制藥。差錯產(chǎn)生的原因有醫(yī)囑未注明清楚、藥師未看清楚清單而想當(dāng)然發(fā)藥、藥品擺放造成(同類藥品擺放同一貨架)等。

藥品數(shù)量差錯:解毒維康片小盒發(fā)成大盒或大盒發(fā)成小盒;地塞米松片5 片發(fā)成5 瓶等。差錯發(fā)生原因有出院帶藥患者處方(手寫)涂改不清;藥庫電腦程序出現(xiàn)失誤，如地塞米松5 mg×100 片計價單位應(yīng)為瓶，而電腦為片。

劑量劑型差錯，藥品本身規(guī)格不同:如重組人白介素-Ⅱ注射液的規(guī)格有每支20 萬U 和50 萬U，舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑)的規(guī)格有每支100 μg 和500 μg;羅紅霉素的劑型有膠囊與緩釋片;鮭魚降鈣素的給藥途徑有注射和鼻噴等。差錯發(fā)生原因為醫(yī)囑錯誤、藥師注意力不集中等。

用法用量差錯:藥師在發(fā)藥時，對患者未交代也未貼服用標(biāo)簽，造成患者服用錯誤;有時候患者藥品比較多，貼標(biāo)簽時張冠李戴;用法交待不清致患者用藥失誤甚至發(fā)生危險，如用于漱口的濃替硝唑嗽口液，由于交待不清致患者不稀釋或漱口后咽下，引起胃腸不適;外用藥品高錳酸鉀為強(qiáng)氧化劑，其腐蝕力強(qiáng)，不能口服，必須交待患者稀釋濃度等。調(diào)配差錯主要原因為藥師責(zé)任心不夠或未遵守“四查十對”。

包裝相似差錯:有些藥品外包裝極相似，特別是同一廠家生產(chǎn)的藥品，從顏色、樣式到圖案幾乎完全相同，調(diào)劑人員如不認(rèn)真核對則很容易出錯，特別在工作量大、工作繁忙疲勞時，對外包裝相似的藥物辨別力下降。如參松養(yǎng)心膠囊與通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)有限公司);纈沙坦膠囊(代文)與貝那普利藥片(洛丁新，北京諾華制藥有限公司)等。差錯主要原因有責(zé)任心不強(qiáng)、藥品擺放位置不合理等。

生產(chǎn)廠家差錯:同一成分藥品常有不同的生產(chǎn)廠家，如二甲雙胍，纈沙坦膠囊等。差錯主要原因為藥師責(zé)任心不強(qiáng)、藥品擺放未區(qū)分。

醫(yī)師醫(yī)囑差錯:有的醫(yī)師對“醫(yī)信通”系統(tǒng)不熟悉，造成藥品服用時間和頻次不正確。差錯原因為藥師對藥品的用法用量不了解，校對藥師責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)I(yè)知識不足。

退藥差錯:患者出院時需把未用完的藥品退回，但退藥與停藥時間有差異。差錯原因為醫(yī)師停止醫(yī)囑的時間不正確，或藥師保存醫(yī)囑時未做好相應(yīng)記錄。

發(fā)錯科室:主要原因有發(fā)藥窗口較小，科室較多，拿藥時間又比較集中，藥師急于完成工作造成藥品擺放雜亂無章，位置不固定，哪里有空哪里放。

3 防范措施

3.1 建立規(guī)范的調(diào)配操作規(guī)程，加強(qiáng)對藥師的思想教育

這是防止藥品差錯的根本性措施，我科從2013 年初開始逐步建立健全藥械科調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)化體系，制訂各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，明確各項業(yè)務(wù)流程，執(zhí)行雙人雙核對的發(fā)藥制度，嚴(yán)格做到“四查十對”，嚴(yán)禁憑印象、憑主觀推斷發(fā)藥，制訂科室的獎懲制度。打印醫(yī)囑單前先檢查醫(yī)囑是否合理，必要時咨詢上級藥師或電話聯(lián)系住院醫(yī)師，領(lǐng)會醫(yī)囑單上所有藥品的名稱、劑型、規(guī)格、廠家與數(shù)量等信息，絕對不可憑空猜測;調(diào)配完一個科室后再調(diào)配下一個科室，以免發(fā)生混淆[2];建立嚴(yán)格可行的麻、精藥品的管理制度和操作規(guī)程，建立差錯登記追究制度，從制度上增強(qiáng)個人的責(zé)任心。

3.2 加強(qiáng)藥師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平

加強(qiáng)藥師隊伍專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，提高其整體素質(zhì);培養(yǎng)藥師愛崗敬業(yè)的精神，使其樹立起“姓軍為民”的服務(wù)意識。嚴(yán)格遵守《藥品管理法》《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療行為的各項規(guī)定，熟知工作程序及工作職責(zé)。定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，鞏固專業(yè)知識;對新引進(jìn)藥品進(jìn)行講解，加強(qiáng)認(rèn)識并掌握;積極、主動地參加醫(yī)院開展的醫(yī)、藥學(xué)專業(yè)知識講座，擴(kuò)充知識面[3]。每周三晚上醫(yī)院組織“滄浪夜?！保帋熭喠髦v課，互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，內(nèi)容涉及藥理學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)驗分享等。同時還應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，在保證患者合法權(quán)益的同時也依法保護(hù)自身的合法權(quán)益，做到學(xué)法、知法、用法。將藥患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)，明確差錯事故的危害性。

3.3 藥品擺放科學(xué)合理

藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)配，每種藥品的存放位置相對固定，只允許受過訓(xùn)練并經(jīng)授權(quán)的藥學(xué)人員往藥品貨架上擺放藥品，并確保藥品與貨架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對應(yīng)藥名和規(guī)格，藥名相同而規(guī)格不同的藥品應(yīng)加貼醒目的警示標(biāo)簽，包裝相似或名稱讀音相似的藥品應(yīng)分開擺放，在易發(fā)生差錯的藥品擺放位置上加貼醒目的警示標(biāo)簽。麻醉、精神、毒性藥品分別設(shè)專柜加鎖保存，貴重藥品單獨保存，對于誤用可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的一般藥品，如氯化鉀注射液、氫化可的松注射液等宜單獨放置[3]。對于拆零的口服制劑，通常將原包裝的藥品拆為最小單位，因外觀相似容易發(fā)生差錯，如安體舒通片與強(qiáng)的松片均為大小、形狀相同的白色片劑，可通過歸類整理和藥品標(biāo)識加以區(qū)別;新進(jìn)藥品發(fā)布新藥公告。

3.4 科學(xué)排班

以前，我院醫(yī)囑擺藥主要在每天上午完成，取藥高峰時段往往集中在上午9:00 ～12:00，造成藥師工作量加大，差錯時有發(fā)生。同時，醫(yī)院正處于發(fā)展之中，年輕醫(yī)師較多，新科室較多，醫(yī)師不熟悉藥品信息或開錯醫(yī)囑是常事，必然會打電話詢問藥師或藥師打電話找醫(yī)師修改醫(yī)囑，間接地增加了藥師的工作量。擺藥高峰時段也是差錯容易發(fā)生的時間，根據(jù)住院藥房工作特點，實行彈性排班。一方面，在高峰時間適當(dāng)增加調(diào)配人員，合理分配高峰期的工作量，減輕藥師的勞動強(qiáng)度，讓藥師有充足的時間執(zhí)行“四查十對”制度，大大減少由于疲勞而導(dǎo)致的調(diào)配差錯[4];另一方面，調(diào)整部分病區(qū)下午取藥，同時藥師工作時間由原來的周一到周五常日班調(diào)整為周末有人值班制度。

3.5 其他防范措施

以上措施雖然取得了一定的效果，但筆者認(rèn)為，要想把調(diào)配工作管理得更細(xì)致、更規(guī)范，必須借鑒成功的經(jīng)驗。

“5S”管理:5S 指的是seiri(整理)、seiton(整頓)、seiso(清掃)、seiktsu(清潔)、shitsuke(素養(yǎng))[5]。簡言之就是對現(xiàn)場的“環(huán)境”進(jìn)行綜合考慮，并制訂相應(yīng)的計劃與措施，以達(dá)到規(guī)范化管理。整理即整理工作現(xiàn)場的人、事、物，把需要的人、事、物定量、定位，如物品的放置合理化和藥品的色標(biāo)管理等;清掃指對工作場所的打掃、清場;清潔是將整理、整頓、清掃后的工作場所保持在美觀狀態(tài)，并形成制度化、標(biāo)準(zhǔn)化;素養(yǎng)即修身，指每名員工經(jīng)5S 的洗禮后，養(yǎng)成優(yōu)良的工作作風(fēng)。近年來，國內(nèi)已有多家醫(yī)院引入全面質(zhì)量管理理念，開展“5S”活動，且取得顯著效果[6-8]。

品管圈管理:品管圈(QCC)，又稱“質(zhì)量小組”，由日本石川馨博士于1962 年所創(chuàng)。這是一種企業(yè)對基層員工的自主管理、全員品管及持續(xù)改善最佳的管理活動，它的有效實施有助于企業(yè)品質(zhì)文化的創(chuàng)建，提高工作效率，提升營運績效，進(jìn)而增強(qiáng)企業(yè)的競爭力[9]。

建立靜脈用藥調(diào)配中心:靜脈用藥調(diào)配中心是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)過職業(yè)藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。它將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進(jìn)行配置的靜脈用藥，集中由專職技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺上進(jìn)行配置。可以根本上改變我院目前的傳統(tǒng)調(diào)配模式，改善藥物的溶解、配置環(huán)境，從源頭上減少藥物污染、配伍不合理現(xiàn)象、不良反應(yīng)、交叉感染、調(diào)配差錯，以及在操作人員長期吸入或接觸化學(xué)治療藥品、抗生素等藥物而導(dǎo)致身體損害等方面都有積極意義。

4 結(jié)語

2 年來，雖然出現(xiàn)了不少調(diào)配差錯，但無因此而發(fā)生的嚴(yán)重不良事件。針對藥品調(diào)劑中出現(xiàn)的差錯，我院不斷總結(jié)和完善防范措施，取得了一定的效果。在提高藥品調(diào)配質(zhì)量與病區(qū)的合理用藥率和降低藥品不良反應(yīng)等方面發(fā)揮了積極作用。但和其他醫(yī)院藥品調(diào)配的先進(jìn)管理模式和方式方法相比，我們顯得比較落后，也比較被動，僅僅通過采取防范措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。我院目前正在為三級評審而開展大量工作，藥械科應(yīng)該抓住契機(jī)提高硬、軟件水平，包括成立“5S”管理小組及品管圈管理小組，加快建立靜脈用藥調(diào)配中心，從制度上、規(guī)范化操作上徹底降低調(diào)配差錯發(fā)生率，推動我院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高，提高住院患者合理用藥水平。

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[3] 張洪波，姚 惠. 淺析門診藥房藥品調(diào)配差錯及防范措施[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10 (11):1 792.

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[9] 姚 熒，陳燕飛. 通過品管圈活動降低我院門診藥房調(diào)配差錯例數(shù)[J]. 中國藥房，2011，22(37):3 511 -3 512.