張 瑜 孟 開

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069

改革開放后，北京市西城區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，居民對健康水平的要求日益提高，健康是人的一項(xiàng)基本權(quán)利，是人類生存和獲得其他一切能力的基礎(chǔ)。 隨著《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的實(shí)施，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已成為一項(xiàng)緊迫任務(wù)[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)建設(shè)的重要組成部分[2]，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基礎(chǔ)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體[3]，以婦女、兒童、老年人、殘疾人等為重點(diǎn)，提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[4]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照街道辦事處范圍設(shè)置的。在人口較多，服務(wù)半徑較大、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以覆蓋的地區(qū)，可適當(dāng)設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。人口規(guī)模大于10 萬人的街道辦事處，應(yīng)增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[5]。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)功能、服務(wù)人口、居民的服務(wù)需求，按照精干、效能的原則設(shè)置衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位，配備適宜學(xué)歷與職稱層次的從事全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）等專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，藥劑、檢驗(yàn)等其他有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員根據(jù)需要合理配置。根據(jù)國家政策，不鼓勵(lì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立病床[5]。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是影響醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展的重要因素之一，同時(shí)，也影響著居民健康水平的提高。 本文利用洛侖茲曲線和基尼系數(shù)，對西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性進(jìn)行分析，為衛(wèi)生行政部門優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2009～2011 年《北京市西城區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒》及《2010 年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》。數(shù)據(jù)指標(biāo)包括西城區(qū)各街道地理面積、常住人口數(shù)量、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、注冊護(hù)士人數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)等。

1.2 研究方法

研究公平性的方法很多，其中洛侖茲曲線和基尼系數(shù)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中的應(yīng)用十分廣泛，近年來不僅僅被用于收入分配問題的研究，還廣泛應(yīng)用于財(cái)產(chǎn)、資本、市場和資源分配等一切均衡程度的分析。本研究結(jié)合這兩種方法進(jìn)行醫(yī)療資源分布的公平性分析。洛侖茲曲線可以直觀地反映要素分布狀況，它是基尼系數(shù)的幾何解釋?；嵯禂?shù)是建立在洛侖茲曲線基礎(chǔ)上的衡量社會(huì)財(cái)富分配不公平程度的指標(biāo)，實(shí)際的基尼系數(shù)介于0 和1 之間，從0 到1 依次表示從收入分配絕對平均到收入分配絕對不平均。 按照國際一般標(biāo)準(zhǔn)，0.4以上的基尼系數(shù)表示差距較大， 當(dāng)基尼系數(shù)達(dá)到0.6以上時(shí)，則表示差距很大[6]。

首先，在取得西城區(qū)分街道社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)和常住人口數(shù)后，計(jì)算每千人機(jī)構(gòu)數(shù)，其目的是對各街道的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量水平進(jìn)行從低到高的排序。

其次，以街道為單位，計(jì)算社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的累計(jì)百分比和常住人口累計(jì)百分比，然后分別以這兩列累計(jì)百分比為Y 軸和X 軸繪制西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)在人口分布中的洛侖茲曲線。

最后，進(jìn)一步計(jì)算這條洛侖茲曲線對應(yīng)的基尼系數(shù)。 從基尼系數(shù)的定義得知，基尼系數(shù)的技術(shù)是用曲線與對角直線圍城的面積除以下三角的面積，下三角的面積即為1/2。但是，由于洛侖茲曲線是一條不規(guī)則的曲線，很難精確計(jì)算它的面積，這里近似地用梯形面積去計(jì)算， 其結(jié)果與負(fù)責(zé)的精確計(jì)算非常接近，且簡單可行[7]。

計(jì)算曲線與兩個(gè)直角之間圍城的面積S1， 從左到右，第一個(gè)塊面積為三角形的面積，接著都為梯形的面積。

用公式表示：

S1=1/2×X1×Y1+1/2 （Y1+Y2）×（X2-X1）+ … +（Y15+Y16）×（X16-X15）

基尼系數(shù)=（1/2-S1）/（1/2）=1-2S1（圖1）

圖1 洛侖茲曲線與基尼系數(shù)的關(guān)系

2 結(jié)果

2.1 西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本情況

西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的建設(shè)數(shù)量在逐年增加，從2009 年的12 個(gè)，增加到2010 年的47 個(gè)，又迅速增長到2011 年的91 個(gè)，但分布不均，呈現(xiàn)北多南少的現(xiàn)象，北部7 個(gè)街道的機(jī)構(gòu)比重接近60%，月壇街道的比重高出平均值1 倍（表1）。

表1 2011 年西城區(qū)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、人口及地理面積情況

西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量在逐年增長，增長最快的是注冊護(hù)士和執(zhí)業(yè)醫(yī)師，增速分別為40.7%和31%（表2）。

表2 西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員情況

從每千人口所擁有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)看，機(jī)構(gòu)數(shù)最豐富的是椿樹街道、陶然亭街道、大柵欄街道，最匱乏的是廣安門外街道，千人口社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)最豐富的椿樹街道是最匱乏的廣安門外街道的4 倍（表3）。

從每千人口所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，月壇街道、什剎海、天橋街道最多，遠(yuǎn)高于全區(qū)平均水平，西長安街街道每千人口所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最少，為0.82 人，與月壇街道的3.75 人比，相差4.5 倍（表3）。

表3 2011 年西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分街道千人指標(biāo)數(shù)

2.2 衛(wèi)生資源對人口的公平性分析

根據(jù)各街道人口及社區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)，按每千人口擁有社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量， 將15 個(gè)街道從低到高排序（表4），通過計(jì)算累計(jì)百分比，以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的累計(jì)百分比為Y 軸，常住人口累計(jì)百分比為X 軸，繪制洛侖茲曲線（圖2）。

表4 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)及常住人口數(shù)（分街道）

根據(jù)各街道人口及社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)據(jù)，按每千人口擁有社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量，將15 個(gè)街道從低到高排序（表5），通過計(jì)算累計(jì)百分比，以社區(qū)衛(wèi)生人員的累計(jì)百分比為Y 軸，常住人口累計(jì)百分比為X 軸，繪制洛侖茲曲線（圖3）。

表5 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)及常住人口數(shù)（分街道）

通過公式計(jì)算得出，2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的機(jī)構(gòu)數(shù)在人口中分布的基尼系數(shù)為0.16，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)在人口中分布的基尼系數(shù)為0.15。

2.3 衛(wèi)生資源對地理面積的公平性分析

根據(jù)各街道地理面積及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，按每平方公里擁有社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量，將15 個(gè)街道從低到高排序（表6），通過計(jì)算累計(jì)百分比，以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的累計(jì)百分比為Y 軸，地理面積累計(jì)百分比為X軸，繪制洛侖茲曲線（圖4）。

表6 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)及地理面積（分街道）

根據(jù)各街道地理面積及社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)據(jù)，按每平方公里擁有社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量， 將15 個(gè)街道從低到高排序（表7），通過計(jì)算累計(jì)百分比，以社區(qū)衛(wèi)生人員的累計(jì)百分比為Y 軸，地理面積累計(jì)百分比為X軸，繪制洛侖茲曲線（圖5）。

通過計(jì)算得出，2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的機(jī)構(gòu)數(shù)在地理分布的基尼系數(shù)為0.18，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的人員數(shù)在地理分布的基尼系數(shù)為0.2。

3 討論

由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的大力發(fā)展和建設(shè)是從2008 年國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后才開始逐步興起的，對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析，不論是人口公平性還是地理公平性的研究都較少。對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)值也沒有統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此，對于西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的情況較難定義。

表7 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)及地理面積（分街道）

根據(jù)2007 年北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的分析結(jié)果看，2007 年，北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對人口公平性[3]的基尼系數(shù)為0.18，醫(yī)療衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)為0.29。 與北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性相比，目前西城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與北京市的配置大體相當(dāng)，而醫(yī)療衛(wèi)生人員的配置則高于北京市的配置。

基尼系數(shù)和千人指標(biāo)的結(jié)果表明，西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置無論是機(jī)構(gòu)數(shù)量還是衛(wèi)生人員數(shù)量，在各街道的配置都存在不平均，不公平的情況。

針對上述分析結(jié)果，建議從以下幾個(gè)方面調(diào)整社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，以期達(dá)到社區(qū)醫(yī)療資源與人口、地理分布相匹配。

隨著2008 年國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作得到了長足發(fā)展，無論是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量，還是衛(wèi)生人員數(shù)量都在幾年間得到了迅猛增長。由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作起步晚，目前，對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面的研究相對較少。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生是醫(yī)改的重要組成部分，是基層醫(yī)療衛(wèi)生的基礎(chǔ)，因此，政府部門應(yīng)該加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的研究，建立分析評價(jià)體系，引導(dǎo)資源合理配置，避免盲目發(fā)展。

根據(jù)區(qū)內(nèi)各街道的區(qū)域特點(diǎn)，在保障機(jī)構(gòu)建設(shè)滿足人口、地理需要的同時(shí)，適當(dāng)調(diào)整社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的側(cè)重點(diǎn)，使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置達(dá)到最佳的利用效果。例如，金融街街道、德勝街道等區(qū)域，白領(lǐng)人群聚集，工作壓力大，生活節(jié)奏快等是影響該區(qū)域人口健康的主要因素。在該類區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以增加心理診室，為白領(lǐng)人群疏解心理壓力，使他們保持一種積極健康的生活態(tài)度。同時(shí)，加強(qiáng)健康生活、規(guī)律飲食等方面的宣傳教育。什剎海街道、大柵欄街道等區(qū)域，有許多游覽景區(qū)，游客較多，餐飲行業(yè)也較發(fā)達(dá)。在人群聚集的地方，有可能發(fā)生擁擠、踩踏等惡性傷害事件，同時(shí)，景區(qū)內(nèi)餐飲行業(yè)發(fā)達(dá)，也可能發(fā)生食物中毒等潛在危害。 在該類區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，可以加強(qiáng)外傷急救、食物中毒急救等方面的診療。 在傷害發(fā)生時(shí)，盡快就近進(jìn)行處理，減少不必要的損失。

做好人口老齡化的應(yīng)對準(zhǔn)備工作。衛(wèi)生資源的人口公平性分析除了要考慮到人口絕對數(shù)，還可以考慮人口結(jié)構(gòu)對衛(wèi)生資源的需要。 西城區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)最顯著的特征之一是：人口老齡化和高齡化的迅速發(fā)展[8]，老年人口數(shù)量的增多。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加大宣傳力度，使社區(qū)老人真正認(rèn)識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便利之處。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以定期為老年人進(jìn)行體檢，經(jīng)常對老年人宣傳一下醫(yī)療知識(shí)[9]。組織醫(yī)院實(shí)行定點(diǎn)定人巡診制度，使熟悉老年人病情的意思不就可以從病理角度行醫(yī)，而且可以深入了解老人致病的心理因素，真正實(shí)現(xiàn)“老有所醫(yī)”[10-12]。

以往配置公平性研究，主要強(qiáng)調(diào)人口配置，且衛(wèi)生政策的制定也是以人均擁有量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，而較少考慮到地理因素對衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)生衛(wèi)生資源的人口配置公平性與地理配置可及性不一致。 因此，從區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的觀點(diǎn)看，西城區(qū)目前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置問題不僅是解決人口的擁有量，而且還要進(jìn)行合理布局。 在出臺(tái)相關(guān)政策時(shí)，要全面考慮人口、地理分布等因素，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生資源配置的均衡發(fā)展。

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