章亞穎 趙銳煒

1.浙江省紹興第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，浙江紹興 312000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種能延長(zhǎng)患者生命的靜脈注入方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)，用于全腸道營(yíng)養(yǎng)的靜脈運(yùn)送、放射療法、抗體和其他藥物，在臨床上具有明顯優(yōu)勢(shì)。PICC 通過手臂血管抵達(dá)心臟血管，運(yùn)送藥物和患者所需營(yíng)養(yǎng)，是一種方便、可靠和科學(xué)的靜脈通路[1-2]。 而肝癌患者尤其是處于肝癌晚期時(shí)，患者病情嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況差，因此需要進(jìn)行PICC 置管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但是PICC 置管也容易出現(xiàn)感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全，因此需要采取優(yōu)質(zhì)和細(xì)致的護(hù)理措施。本研究通過對(duì)在紹興第二醫(yī)院行PICC 置管的晚期肝癌患者68 例應(yīng)用PDCA 護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取紹興第二醫(yī)院2012 年7 月～2013 年6 月期間行PICC 置管的晚期肝癌患者68 例，作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組：男41 例，女27 例，年齡20～83 歲，平均（44.7±19.2）歲；手術(shù)治療37 例，放療12 例，化療3 例，射頻消融治療16 例。 另外取2011 年7 月～2012 年6 月在紹興第二醫(yī)院行PICC 置管的晚期肝癌患者68 例，作為對(duì)照組。 對(duì)照組：男39 例，女29 例，年齡21～86 歲，平均（46.3±18.4）歲。 手術(shù)治療35 例，放療11 例，化療4 例，射頻消融治療18 例。 兩組患者的性別、年齡、治療方式等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組：穿刺前對(duì)患者進(jìn)行PICC 置管健康教育，對(duì)PICC 置管的優(yōu)勢(shì)和可能出現(xiàn)的不適、導(dǎo)管留置過程中的并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)介紹和解釋，以緩解患者的緊張情緒，穿刺當(dāng)日囑患者減少穿刺選擇肢體的活動(dòng)。穿刺后定期進(jìn)行換藥處理，次/3 d。護(hù)理過程中要嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的通暢情況，若有異常情況出現(xiàn)立即聯(lián)系主治醫(yī)師采取有效措施進(jìn)行處理。

實(shí)驗(yàn)組：對(duì)68 例患者應(yīng)用PDCA 護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。 首選選取PICC 置管經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成質(zhì)控小組，針對(duì)晚期肝癌患者PICC 置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)等進(jìn)行管理。①P：通過對(duì)前期在紹興第二醫(yī)院進(jìn)行PICC 置管的晚期肝癌患者的病例資料記錄進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)PICC 置管常見并發(fā)癥和發(fā)生根本原因，并查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料[3]，制定完善的護(hù)理計(jì)劃。 包括，護(hù)理過程注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處理措施、保證置管留置時(shí)間等[4]。護(hù)理措施實(shí)施前，保證小組成員熟悉并掌握上述計(jì)劃，能根據(jù)計(jì)劃實(shí)施護(hù)理。 ②D：計(jì)劃制定后，按計(jì)劃對(duì)晚期肝癌患者PICC 置管進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，定期排查置管的通暢情況，穿刺位點(diǎn)及靜脈周圍有無紅腫現(xiàn)象，如出現(xiàn)不明發(fā)熱或者導(dǎo)管堵塞應(yīng)該立即停用導(dǎo)管，并對(duì)故障原因進(jìn)行分析。 ③C：質(zhì)控小組中的護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)護(hù)理過程進(jìn)行定期檢查，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，并總結(jié)分析，重點(diǎn)分析并發(fā)癥的發(fā)生原因及對(duì)應(yīng)策略，如是否存在護(hù)理過程中未嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，患者身體狀況和免疫力等。 ④A：階段性的對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)執(zhí)行較好的護(hù)理人員進(jìn)行鼓勵(lì)和獎(jiǎng)賞，而對(duì)于執(zhí)行不好的護(hù)理人員繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)?？偨Y(jié)護(hù)理過程中出現(xiàn)的PICC 置管并發(fā)癥，分析原因，并進(jìn)一步完善護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)入下一PDCA 護(hù)理循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并在護(hù)理結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。滿意度評(píng)價(jià)包括非常滿意、滿意和不滿意三項(xiàng)。 滿意率=[（非常滿意+滿意）/總數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生導(dǎo)管堵塞4 例，靜脈炎3 例，導(dǎo)管發(fā)熱1 例，并發(fā)癥率為11.8%；對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管堵塞7 例，靜脈炎8 例，導(dǎo)管發(fā)熱2 例，并發(fā)癥率為25.0%。 兩組并發(fā)癥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 提示，PDCA 護(hù)理模式能顯著降低晚期肝癌患者PICC 置管的并發(fā)癥的發(fā)生率。 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

對(duì)兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組非常滿意30 例，滿意35 例，不滿意3 例，實(shí)驗(yàn)組滿意率為92.6%；對(duì)照組非常滿意27 例，滿意28 例，不滿意13 例，對(duì)照組滿意率為80.9%。 兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 提示，對(duì)晚期肝癌患者實(shí)施PDCA 護(hù)理模式，得到了患者的認(rèn)可。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較（例）

3 討論

PICC 自從20 世紀(jì)90 年代在治療領(lǐng)域流行以來，其受歡迎度一直穩(wěn)定增長(zhǎng)，由于家庭護(hù)理的需要，PICC 在全球各個(gè)地區(qū)都開始受歡迎[5-6]。 其使用廣泛的原因包括較短期中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥少且價(jià)格便宜，同時(shí)PICC 的操作步驟可以由注冊(cè)護(hù)士來完成，因此在腫瘤患者的護(hù)理中廣泛使用。 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于統(tǒng)計(jì)的導(dǎo)管置入每1000 天來算，PICC 的感染天數(shù)為0.75 d，而短程中心靜脈導(dǎo)管的感染天數(shù)為2.51 d[7]。 在患者入院時(shí)應(yīng)該對(duì)其病情進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和診斷，以便于為患者提供最合適的靜脈接入裝置，導(dǎo)管置入時(shí)間和位點(diǎn)的選擇。合適的靜脈置入裝置對(duì)于減少患者病痛、治療花費(fèi)和對(duì)靜脈的損傷，縮短治療療程都有非常大的意義[8-9]。

PDCA 包括Plan（計(jì)劃）、Do（實(shí)施）、Check（檢查）和Action（處理），是一種標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)體系，廣泛應(yīng)用于管理領(lǐng)域[10-11]。 近年來，國(guó)內(nèi)外不斷有研究將PDCA 應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)理上，且效果顯著[12]。

導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管發(fā)熱等是PICC 置管的常見并發(fā)癥，因此在護(hù)理過程中應(yīng)該有其注意上述情況的出現(xiàn)。 本研究利用PDCA 對(duì)晚期肝癌患者PICC 置管進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果，PDCA 模式進(jìn)行護(hù)理的患者，出現(xiàn)的并發(fā)癥為，導(dǎo)管堵塞4 例，靜脈炎3 例，導(dǎo)管發(fā)熱1例，并發(fā)癥率為11.8%，而常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞7例，靜脈炎8 例，導(dǎo)管發(fā)熱2 例，并發(fā)癥率為25.0%，PDCA明顯的降低了患者PICC 置管并發(fā)癥，減少了患者痛苦，也減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

同時(shí)，本研究對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)PDCA 護(hù)理的滿意率為92.65%，而常規(guī)護(hù)理的滿意率為80.9%，顯然本次的PDCA 護(hù)理得到了患者的認(rèn)可。

綜上所述，在晚期肝癌患者PICC 置管護(hù)理中的應(yīng)用PDCA 護(hù)理模式能顯著減少患者的置管并發(fā)癥，且患者滿意率高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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