陶 潔 仝進(jìn)毅 方禮妮 鄭春蘭

杭州市第一人民醫(yī)院乳腺外科，浙江杭州 310006

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱之為Asherman 綜合征， 是指由子宮內(nèi)膜受損引起的宮腔肌壁面和（或）宮頸管的相互粘連，其臨床表現(xiàn)主要為周期性腹痛，繼發(fā)性月經(jīng)減少，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，可導(dǎo)致不孕[1]。 宮腔鏡電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效高、可縮短患者住院時間等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于子宮疾病的診治[2]。 但術(shù)后宮腔粘連是宮腔鏡電切術(shù)最主要的并發(fā)癥之一，也是進(jìn)一步外科手術(shù)的主要原因，目前尚無理想的防治方法[3]。 本研究采用透明質(zhì)酸鈉凝膠防治宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連，并經(jīng)過精心護(hù)理，臨床療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年3 月～2013 年7 月在杭州市第一人民醫(yī)院行宮腔鏡電切手術(shù)的患者共120 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷為子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔、功能失調(diào)性子宮出血等疾病的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)后患者；②生殖道炎癥及宮腔粘連者；③生殖道惡性腫瘤；④致異常子宮出血的其他全身性疾病。 將入選患者分為兩組：觀察組62 例，平均年齡（27.34±4.28）歲，術(shù)后于宮腔內(nèi)涂布醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2.5 mL；對照組58 例，平均年齡（30.13±3.65）歲，術(shù)后宮腔內(nèi)放置圓形節(jié)育環(huán)。

1.2 器材與方法

手術(shù)器械為德國Storz 宮腔鏡及手術(shù)鏡， 檢查鏡外鞘5 mm，手術(shù)鏡外鞘12 mm。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠：常州藥物研究有限公司，規(guī)格為2.5 mL/支，注冊證號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第3640332。 患者取膀胱截石位，采用靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，在B 超引導(dǎo)下行宮腔鏡手術(shù)，使用醫(yī)用電極劃開粘連組織，逐漸打開宮腔，最終使宮腔鏡下宮腔形態(tài)保持正常或基本正常。

1.3 隨訪及術(shù)后處理

術(shù)后，兩組患者均給予抗生素進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染2～3 d，同時采用雌孕激素序貫療法治療3 個周期，以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。術(shù)后1 個月及3 個月分別再次行宮腔鏡復(fù)查，評價兩組患者宮腔形態(tài)、宮腔粘連的發(fā)生率、月經(jīng)恢復(fù)狀況及臨床不良反應(yīng)。對發(fā)生粘連松解后再次粘連的患者行二次松解術(shù)。

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前對患者進(jìn)行健康知識宣教：介紹疾病的病因、發(fā)生發(fā)展和預(yù)后，向患者及家屬講解內(nèi)鏡手術(shù)的必要性和優(yōu)勢、手術(shù)方法、儀器設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員水平等，改變患者的認(rèn)知和心理狀態(tài)，消除患者緊張情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 ②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查醫(yī)療儀器運(yùn)行是否正常，患者進(jìn)行必要的婦科檢查、血液常規(guī)檢查。 囑患者術(shù)前禁食3～4 h，保持腸道清潔，并排空膀胱。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理 患者取膀胱截石位，雙腿戴上棉褲套，并輕輕固定于腿架上，保持舒適體位，做好安全護(hù)理，避免電灼傷；嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告手術(shù)醫(yī)生和麻醉師；保持靜脈通路的通暢，保證膨?qū)m液連續(xù)沖洗，及時補(bǔ)充膨?qū)m液，防止發(fā)生“過度水化綜合征”及靜脈空氣栓塞等并發(fā)癥[4]。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后平臥0.5～1 h，給予氧氣2～3 L/min，觀察記錄患者生命體征、陰道出血量、腹痛等各項狀況，避免患者因麻醉藥物及插管刺激出現(xiàn)墜床及其他意外。②對患者出現(xiàn)程度不同的腹脹及腰背酸痛，鼓勵患者盡早活動，取舒適臥位，局部按摩和熱敷，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。③采取措施，密切觀察并防止手術(shù)穿刺孔出血、陰道出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 宮腔粘連分類 分類按照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會制定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[5]。其中，纖維索狀粘連及兩側(cè)宮角閉鎖者為Ⅳ度；纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖者為Ⅲ度；子宮前后壁間有致密的纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見者為Ⅱ度。 宮腔內(nèi)有多處纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常者為Ⅰ度。

1.5.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 療效評價分為治愈、有效和無效[4]。①治愈：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，以宮腔鏡下見雙側(cè)宮角與輸卵管開口為標(biāo)準(zhǔn)；月經(jīng)恢復(fù)，以月經(jīng)由無到有，由少到多為標(biāo)準(zhǔn)。②有效：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常；月經(jīng)恢復(fù)，但月經(jīng)量仍較少。③無效：術(shù)后宮腔再粘連且月經(jīng)未恢復(fù)。 總有效=治愈+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治愈39 例，有效19 例，總有效率為93.55%；對照組治愈21 例，有效23 例，總有效率為75.86%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較（例）

2.2 兩組術(shù)后宮腔粘連情況比較

兩組患者經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)后粘連情況的分級結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后宮腔粘連分級情況比較（例）

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

兩組患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、腹墜和腹痛，其中觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.29%，高于對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率（27.59%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

透明質(zhì)酸為一種常見的酸性黏多糖，化學(xué)構(gòu)成為葡聚糖醛酸，無種屬特異性，組織中透明質(zhì)酸廣泛存在于羊水、胎盤、晶狀體、關(guān)節(jié)軟骨中；器官中透明質(zhì)酸廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞間質(zhì)中，對細(xì)胞和細(xì)胞器官起著潤滑和滋養(yǎng)的作用，并提供細(xì)胞代謝所需的微環(huán)境[6-7]。 透明質(zhì)酸鈉凝膠是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替形成的一種高分子多糖體生物材料，研究證明經(jīng)先進(jìn)生物技術(shù)提取精制而成的高純度外源性透明質(zhì)酸鈉，無種屬特異性，具有極優(yōu)良的生物相容性，無毒副作用，無抗原性及過敏反應(yīng)，作為一種可吸收的高分子生物醫(yī)學(xué)材料被廣泛用于外科領(lǐng)域，它對受損的宮內(nèi)膜具有很強(qiáng)的黏附性，在宮腔內(nèi)停留時間可達(dá)72 h，其在盆腹腔形成三維空間網(wǎng)絡(luò)，起到了機(jī)械的阻隔屏障作用，可抑制毛細(xì)血管滲血，減少永久粘連骨架的血塊數(shù)量，可避免組織接觸面的纖維蛋白沉著，同時它具有調(diào)節(jié)酸堿度、滲透壓、離子平衡的作用，從而有利于改善盆腔及腹腔內(nèi)環(huán)境，有效減少臟器粗糙創(chuàng)面的摩擦，達(dá)到預(yù)防粘連的效果[8-9]。

近年來，醫(yī)學(xué)上隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)在飛速發(fā)展，宮腔鏡下宮腔粘連分離已成為診斷和治療宮腔粘連的主要方法，但治療后再次發(fā)生粘連的概率較高，因此，如何預(yù)防術(shù)后再次宮腔粘連已成為目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點及重點攻關(guān)的難點[10-11]。表1、2 可以看出，本研究在良好的術(shù)前術(shù)后全方位護(hù)理基礎(chǔ)上，采用透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的臨床療效較好，可顯著減少粘連的發(fā)生率，總體有效率為93.55%，效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純放置節(jié)育環(huán)的治療方法（P ＜0.05）。 3 個月內(nèi)出現(xiàn)的臨床不良反應(yīng)主要有經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、腰酸、腹墜及腹痛，其中觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.29%，高于對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率（27.59%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。已有的研究表明，雖然宮腔鏡電切術(shù)用于宮腔粘連分離有一定優(yōu)勢，但必須十分重視其術(shù)后并發(fā)癥，比如子宮穿孔等[12-13]，因此，高質(zhì)量的護(hù)理配合十分必要。 宮腔粘連可導(dǎo)致不孕，患者由于長期閉經(jīng)、不孕，容易造成焦慮、抑郁等心理障礙，因此對患者的心理護(hù)理尤其重要。有些宮腔粘連患者對手術(shù)的期望過高，因此術(shù)前應(yīng)告知患者病情的嚴(yán)重程度，術(shù)后可能存在的并發(fā)癥等，使患者了解子宮內(nèi)膜嚴(yán)重受損后的功能恢復(fù)需要漫長的過程，有時可能需要進(jìn)行多次反復(fù)粘連分離才能達(dá)到治愈的目的[14-15]，同時對患者進(jìn)行積極的用藥指導(dǎo)和飲食干預(yù)也至關(guān)重要。 總之，通過醫(yī)療、護(hù)理及患者自身配合三方面的共同努力，才能更好地治愈宮腔粘連，使子宮內(nèi)膜損傷得以更好的恢復(fù)。

[1] 郭瑞.宮腔鏡聯(lián)合人工周期診治宮腔粘連63 例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（32）：52.

[2] 原繼榮，王雁，孔憲超，等.應(yīng)用宮腔鏡診治1069 例宮內(nèi)病變的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（2）：163-169.

[3] Taskin O，Sadik S，Onoglu A，et al. Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions af ter resectoscopic surgery [J]. Am Assoc Gynecol Laparosc，2000，7（3）：351-354.

[4] 施蔚虹，沈亞.透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿預(yù)防宮腔粘連的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（23）：4045-4046.

[5] 陳佩瑜.宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連的療效觀察及護(hù)理[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（7）：882-883.

[6] 趙永紅，徐穎.透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防剖宮產(chǎn)后宮腔粘連的臨床應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（12）：2217-2220.

[7] 高琳，楊志海，唐冬梅，等.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防人流術(shù)后宮腔粘連的臨床研究[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34（6）：70-71.

[8] 郭豪，吳堅，王嵐.透明質(zhì)酸鈉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：79-80.

[9] 王衛(wèi)星.透明質(zhì)酸鈉凝膠在婦產(chǎn)科腹盆腔手術(shù)術(shù)后粘連預(yù)防中的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（7）：50-51.

[10] 方彩云，蘇華榮，張春蓮，等.透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合球囊導(dǎo)尿管在宮腔重度粘連電切術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連中的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（88）：838-839.

[11] 徐明英.透明質(zhì)酸鈉凝膠在預(yù)防婦科術(shù)后粘連中的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（36）：62-63.

[12] 易丹妮，姚書忠.宮腔電切鏡治療宮腔粘連32 例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（6）：481-482.

[13] 何海珍，林曉華，李億豪，等.透明質(zhì)酸鈉凝膠在重度宮腔粘連松解術(shù)中的應(yīng)用及療效分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（7）：77-80.

[14] 楊文卿，劉明星.宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連98 例臨床觀察和配合[J].青海醫(yī)藥雜志，2009，39（5）：38-39.

[15] 肖麗，沈利聰，黃薇，等.影響腹腔鏡下輸卵管修復(fù)聯(lián)合防粘連劑術(shù)后妊娠率和妊娠結(jié)局的多因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）：627-632.