蔡靜芬 楊幼易

南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院，江蘇無錫 214002

宮頸癌已成為威脅婦女健康的常見疾病，位居全 球女性癌癥發(fā)病率之首。據世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心和世界衛(wèi)生組織最新估計，每年我國女性宮頸癌新發(fā)病例約13.15 萬人，約有3 萬名婦女死于宮頸癌[1-2]。宮頸癌已對廣大婦女健康和生命構成了嚴重威脅。 對宮頸癌進行定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期癌癥，已被公認是惡性腫瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。自2010 年起，無錫市在全市9 個縣（市）、區(qū)全面展開了“宮頸癌、乳腺癌”免費檢查。為進一步提高宮頸癌篩查質量，2013 年在市區(qū)將HPV 檢測代替宮頸刮片作為宮頸癌初篩方法?，F(xiàn)將截至2013 年6 月30 日采集檢測標本并送檢入庫的113 207 名婦女的HPV 感染狀況及基因分型特點分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013 年1 月1 日～6 月30 日接受免費宮頸癌篩查的無錫市婦女共113 207 名（不包括采集樣本送檢，但因多種因素檢測結果失敗的359名），年齡35～64 歲（部分參與免費篩查的此年齡階段以外的居民也列入本研究中），根據常住地址分為城區(qū)和農村。 除篩查前已確診為宮頸癌的病例外，本地區(qū)此年齡階段內有性生活史的婦女均可參加免費篩查。

1.2 費用來源

檢查費用從檢查對象參保的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療保險基金 （統(tǒng)籌基金）結余中列支，不足部分由戶籍所在地同級財政承擔。市級財政根據各地項目實施情況予以考核補助。

1.3 檢查項目及順序

包括婦科檢查、陰道分泌物檢查、HPV 檢測，HPV檢測陽性者行宮頸液基薄層細胞學檢查（宮頸TCT），宮頸TCT 結果可疑或異常者進一步行陰道鏡檢查，陰道鏡結果可疑或異常者再進一步行宮頸組織病理學診斷。

1.4 檢查項目及方法

為確保宮頸癌篩查質量，采集的標本統(tǒng)一送至深圳華大基因進行HPV 基因分型檢測，選擇性宮頸TCT、陰道鏡檢查及宮頸組織病理學診斷均由無錫市婦幼保健院相關科室完成。

1.4.1 HPV 標本采集方法 將專用的宮頸刷置于宮頸口，插入子宮頸內，直到只有刷頭最后面的刷毛暴露在子宮頸外口為止；抵住刷把，慢慢地將宮頸刷以同一方向轉動3～5 圈；將宮頸刷浸入細胞保存液中，充分漂洗后沿刷柄折痕處折斷，擰緊管蓋。

1.4.2 HPV 檢測方法與診斷標準 采用illumina 公司的Hiseq2000 高通量測序技術對接受免費宮頸癌篩查婦女的宮頸脫落細胞進行HPV 分型檢測。 本研究共檢測16 種HPV 型別，HPV 6、11 兩種型別陽性時為HPV 檢 測 低 危 陽 性，HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68 等14 種 型 別 陽 性 時 為HPV 檢測高危陽性，兩者均診斷為HPV 檢測陽性。選擇性宮頸TCT、陰道鏡檢查及宮頸組織病理學診斷也根據項目要求，分別制定相應診斷標準。

1.5 質量控制

為確保宮頸癌篩查質量，首先在項目全面開展前，進行相關人員專業(yè)技術培訓，必要時還要求參與短期進修；各市（縣）、區(qū)及全市均成立專家組，共同制定相關檢查可疑或陽性的標準；定期進行質量控制。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SAS 9.1.3（SAS Institute，Cary，NC）統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HPV 感染與地區(qū)、年齡的關系

113 207 名接受免費宮頸癌篩查的婦女中，14 693例HPV 檢測結果陽性，HPV 檢出率為12.98%，其中，低危陽性427 例，占陽性人數(shù)的2.91%，高危陽性14 266例，占97.09%，高危型HPV 檢出率為12.60%。不同地區(qū)（城區(qū)、農村）婦女HPV 檢出率和高危型HPV 檢出率差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），農村高于城區(qū)?！?5 歲年齡組HPV 檢出率為13.92%，位居第1 位?！?5 歲年齡組婦女HPV 檢出率與50～< 55 歲組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），而與其他年齡組（35～<40、40～< 45、45～<50 歲） 之間差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；同樣，≥55 歲年齡組婦女與其他年齡組之間高危型HPV 檢出率差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。20～<30、30～<35 歲組因檢查總人數(shù)較少，未進行差異性檢驗。 見表1、2。

表1 HPV 感染與地區(qū)、年齡的關系

2.2 HPV 感染類型與地區(qū)、年齡關系

14 693 例HPV 檢測結果為陽性的病例中， 單一感染11 390 例，占77.52%；多重感染（二重及以上）3303 例，占22.48%。 經檢驗，農村地區(qū)單一感染率和多重感染率均高于城區(qū)（P < 0.01）。見表3?！?5 歲年齡組HPV 多重感染率達45.90%。 經檢驗，≥55 歲年齡組HPV 多重感染率與其他年齡組（50～<55、45～<50、40～< 45、35～< 40 歲） 之間差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 20～< 30、30～< 35 歲組因檢查總人數(shù)較少，未進行差異性檢驗。 見表4。

表2 高危型HPV 感染與地區(qū)、年齡的關系

表3 HPV 感染類型與地區(qū)關系（例）

表4 HPV 多重感染與年齡關系（例）

2.3 HPV 感染亞型分布

14 693 例HPV 檢測結果陽性的病例中，共18 786例次檢出HPV 陽性（多重感染重復統(tǒng)計）。 檢測出的16 種HPV 型別所占構成比由高到低前6 位依次為：HPV 52（18.64%）、HPV 16（13.99%）、HPV 58（11.56%）、HPV 68（8.10%）、HPV 18（6.74%）、HPV 31（6.30%）。見表5。

另外經統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn)，多重感染的3303 例患者中，共7396 例次檢出HPV 陽性（重復統(tǒng)計）。 檢測出的16 種HPV 型別所占構成比由高到低前6 位依次為：HPV 52（16.22%）、HPV 16（12.10%）、HPV 58（11.72%）、HPV 68（8.26%）、HPV 18（6.60%）、HPV 33（6.57%），可見多重感染與包括單一感染在內的所有感染人群中檢測出的HPV 型別前5 位相同。

表5 HPV 感染亞型分布

3 討論

子宮頸上皮內瘤變（CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ/CIS）和原位腺癌（AIS）是子宮頸鱗狀細胞癌和腺癌的直接癌前病變。 有研究表明，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ/CIS 發(fā)展成為浸潤癌（CC）的概率分別是15%、30%、45%，其持續(xù)狀態(tài)的概率是31%、35%和56%，大約有10 年時間[3]。宮頸上皮內瘤樣高度病變及原位腺癌可采取物理治療、子宮錐切術、全子宮切除術等治療手段，阻斷其惡變進展，可以避免約99%的病變發(fā)展成為子宮頸浸潤癌[4]。 因此，子宮頸癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是預防和控制宮頸癌的主要手段，也是降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的主要策略之一[5]。 目前雖然預防性HPV 疫苗已經取得突破性進展，但其預防的有效性一直處于爭論之中，美國加州凱撒醫(yī)療中心的婦產科腫瘤學專家Walter[6]認為預防宮頸癌仍然需要以篩查為主心，二級預防應作為預防的重點，針對宮頸癌及癌前病變的篩查是預防和控制宮頸癌的主要手段[7-8]。

大量研究已經表明，高危型HPV 感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的主要原因。 在歐洲，大規(guī)模的人群篩查研究顯示，HPV 在診斷CINⅡ以上病變中的靈敏度為97.8%～100.0%，陰性預測值達到99%[9]。Wright 等[10]報道HPV 在診斷CINⅢ+病變的靈敏度為84%。 有文獻報道高危型HPV 的持續(xù)感染者患CINⅢ的風險增加100～300 倍[11]。

宮頸刮片作為宮頸癌初篩方法，因普查工作量大，眼睛易疲勞，以及經驗不足和人為錯失而導致的假陰性或假陽性是不可避免的[12-13]。HPV 聯(lián)合宮頸TCT 檢查在宮頸癌篩查中的效果已得到充分肯定，但大范圍宮頸癌篩查，HPV 聯(lián)合宮頸TCT 檢查或單一宮頸TCT 檢查作為初篩方法的費用都比較大。 因此，采用HPV 檢測作為初篩方法，再選擇性進行宮頸TCT、陰道鏡檢查及宮頸組織病理學診斷的宮頸癌篩查方案，從理論、經濟、質量等各方面來看，都是切實可行的。

目前，診斷HPV 感染的方法包括肉眼、陰道鏡或細胞學檢查、HPV 檢測等。本研究以HPV 檢測作為診斷方法。113 207 名婦女中，HPV 檢出率為12.98%，基本接近于其他文獻報道[14-17]。不同地區(qū)（城區(qū)、農村）婦女HPV 檢出率和高危型HPV 檢出率差異均有統(tǒng)計學意義，農村高于城區(qū)，提示農村婦女的HPV 感染問題需引起關注。 本研究發(fā)現(xiàn)，≥55 歲年齡組HPV 檢出率為13.92%，HPV 多重感染人數(shù)占多重感染總人數(shù)的45.90%，該年齡組HPV 檢出率、高危型HPV 檢出率和HPV 多重感染率與其他年齡組之間差異均有統(tǒng)計學意義。 雖然，結果可能因20～< 30、30～< 35 歲組檢查總人數(shù)較少而受到一定影響，但提示絕經后婦女HPV 感染問題日趨嚴重，需引起重視。

本研究還發(fā)現(xiàn)，HPV 陽性婦女中，單一感染占77.52%，多重感染占22.48%，多重感染與包括單一感染在內的所有感染人群中，檢測出的HPV 型別所占構成比由高到低前5 位均為：HPV 52、HPV 16、HPV 58、HPV 68、HPV 18，與其他相關文獻報道不一致[14]。 分析原因如下：一方面與檢查者年齡受限有關，另一方面也說明了HPV 亞型分布存在地域性差異[14，16]。多重感染在宮頸病變的進展中的意義尚不明確，有待進一步研究。

由于傳統(tǒng)文化等多方面因素，中國婦女出于預防疾病的目的去醫(yī)院做臨床檢查的還非常少，參與宮頸癌篩查的行為還有諸多不如意，如何更好地做好大范圍的宮頸癌篩查工作，提高宮頸癌及癌前病變的檢出率還需進一步探索。 2013 年，根據國家有關兩癌篩查項目的工作要求及無錫市具體情況，無錫市宮頸癌篩查方案已做調整，方案調整后的篩查效果，還需進一步統(tǒng)計。同時，對于篩查中HPV 檢測結果陰性的婦女，也需定期進行宮頸脫落細胞檢查。

[1] 李春光，李曉燕，蔣麗君，等.北京市海淀區(qū)部分地區(qū)婦女宮頸病變篩查[J].中國老年學雜志，2013，33（8）：25-27.

[2] 章文華.宮頸癌篩查方法與我國宮頸癌篩查面臨的新問題[J].中華腫瘤雜志，2008，30（12）：9-11.

[3] 沈鏗，郎景和.婦科腫瘤面臨的問題與挑戰(zhàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：38-39.

[4] 劉金風.宮頸癌的早診早治探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2007，17（9）：22-23.

[5] Sankaranarayanan R，Basu P. Accuracy of visual screening for cervical neoplasia：results from an IARC multicentre study in India and Africa [J]. Int J Cancer，2004，110（6）：907-913.

[6] Walter K.Practical Experience With HPV Primary Screening [R].北京：中國宮頸癌防治策略研討會，2007：11.

[7] 劉燕，范湘玲.婦女宮頸癌篩查1357 例結果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（34）：112.

[8] 李小利，何善陽.廣州番禺區(qū)3000 名外來女工宮頸癌篩查結果分析[J].新醫(yī)學，2009，40（6）：393-395.

[9] Lorincz AT，Richart RM. Human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cutology in cervical screening programs [J]. Arch Pathol Lab Med，2003，127（8）：959-968.

[10] Wright TV，Denny L，Kuhn L，et al. HPV DNA teating of self-collect-ed vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer [J]. JAMA，2000，283（1）：81-86.

[11] Ruud LM，Bekkers. Epidemiological and clinical aspects of human papillomavirus detection in the prevention of cervical cancer [J]. Rev Med Virol，2004，14：95.

[12] 孫燕格，張詩敏.北京市月壇社區(qū)婦女免費宮頸癌篩查結果分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（2B）：485-487.

[13] 芮平.HPV-DNA 亞型檢測聯(lián)合液基細胞學對宮頸癌篩查的臨床價值[J].中國性科學，2012，21（7）：48-50.

[14] 王燕，吳珍珍，杜雪平，等.甘肅省婦女宮頸HPV 感染的流行病學特征[J].中國婦幼保健，2010，25（36）：5371-5372.

[15] 洪水清，毛勤爾.杭州市蕭山區(qū)婦女人乳頭瘤病毒感染現(xiàn)況及影響因素分析[J].腫瘤學雜志，2010，16（12）：965-967.

[16] 王紅旗，郭遠瑜，汪敏，等.6868 例婦科門診病人HPV感染狀況及基因型分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20（5）：1204-1206.

[17] 徐鐵兵，邢春英，王維琴，等.35245 例宮頸癌篩查結果分析[J].中國性科學，2012，21（4）：11-14，18.