劉維群 陳學遠 馮月娟 韓曉紅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者常合并不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良發(fā)生率約為20% ～60%［1，2］。COPD 急性加重期患者，因感染、缺氧、焦慮、胃腸道功能降低、呼吸功增加等原因，營養(yǎng)狀態(tài)更加惡化。加強COPD 急性加重期患者的營養(yǎng)支持治療對促進病情恢復、改善預后極為重要［1］。1998 年Bengmark［3］提出了生態(tài)免疫營養(yǎng)的概念，即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎上，增加生態(tài)制劑來增強營養(yǎng)支持效果。生態(tài)免疫營養(yǎng)已成為21 世紀營養(yǎng)學的研究熱點。本研究通過使用谷氨酰胺、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對COPD 急性加重期患者進行治療，觀察生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)對COPD 急性加重期患者營養(yǎng)、免疫功能、生活質量的影響。

對象與方法

1.對象:2013 年4 ～10 月在筆者醫(yī)院呼吸內科住院的COPD 急性加重期患者58 例，其中男性35 例，女性23 例，平均年齡63.5 ±15.8 歲，平均COPD 病史17.2 ±11.5 年。所有患者均因呼吸道感染導致COPD 急性加重。COPD 的診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2013 年制定的診斷標準［4］。所有入選病例同時具備下列條件:①既往無糖尿病等代謝性疾病;②無惡性腫瘤、活動性結核等疾病，無長期使用免疫抑制劑;③無合并心、肝、腎衰竭;④胃腸道功能基本正常。根據患者病情給予常規(guī)抗感染、祛痰、支氣管舒張劑、糾正水電解質紊亂、氧療等綜合治療。所有患者均簽署知情同意書。

2.研究方法:(1)分組:依據數字表法將58 例患者隨機分為兩組:生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)組(EIEN 組)和對照組。EIEN 組29 例，其中男性20 例，女性9 例。對照組29 例，其中男性18例，女性11 例。兩組患者在年齡、性別、身高、體重、體質量指數、血紅蛋白濃度等方面差異無統(tǒng)計學意義?；颊呔舍t(yī)院營養(yǎng)室配制同樣飲食。EIEN 組患者從治療第1 天開始加服L2谷氨酰胺30g/d(每天3 次，每次10g)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)(每天3 次，每次0.42g)，連續(xù)使用2 周。(2)觀察指標:1)COPD 評估測試(CAT):所有研究對象均于治療前1 天及治療2 周后進行CAT 評分。CAT 共分為8 個項目，根據患者情況，對每個項目做出相應評分(0 ～5)，CAT 分值范圍是1 ～40 分［5］。COPD 對患者影響的嚴重程度:①CAT 評分0 ～10 分的患者被評定為COPD“輕微影響”;②11 ～20 分者為“中等影響”;③21 ～30 分者為“嚴重影響”;④31 ～40分者為“非常嚴重影響”。2)所有研究對象均于治療前1 天及治療2 周后測量身高、體重，計算體質量指數;測量肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC);計算出上臂肌圍(MAMC)，MAMC =MAC -0.314 ×TSF。3)治療前1 天及治療2 周后抽取空腹靜脈血測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)濃度。4)免疫指標:治療前1 天及治療2 周后抽血測定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 及T 細胞亞群。

3.統(tǒng)計學方法:以SPSS 16.0 軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩均數比較采用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組患者治療前后CAT 評分比較:治療前EIEN 組和對照組患者的CAT 評分分別為33. 8 ±5.5、32.5 ±6.1，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后，兩組患者CAT 評分與治療前比較均有顯著降低(P ＜0.001)。EIEN 組治療后CAT 評分亦顯著低于對照組(17. 2 ± 5. 3 vs 24. 6 ± 4. 8，P ＜0.001，表1)。

表1 兩組患者治療前后CAT 評分的變化

2. 兩組患者治療前后BMI、TSF、MAMC 的變化:EIEN 組患者治療前BMI、TSF、MAMC 與對照組比較均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后兩組患者BMI、TSF 與治療前比較亦無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后EIEN 組患者MAMC 較治療前升高(P ＜0.05)，但與對照組治療后比較無統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 兩組患者治療前后體質指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍的變化

3.兩組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白濃度的變化:治療前EIEN 組患者血清ALB、PA 與對照組比較均無統(tǒng)計學差異(P ＞0. 05)。治療2 周后，EIEN 組患者血清ALB、PA 較治療前均有顯著升高(P ＜0.001);對照組患者血清PA 較治療前亦有升高(P ＜0. 05)。兩組比較，治療后EIEN 組患者血清ALB、PA 均顯著高于對照組(P ＜0.05，表3)。

4.兩組患者治療前后血清體液免疫、細胞免疫指標的變化:治療前EIEN 組患者血清IgA、IgG、IgM 與對照組比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后，EIEN組患者血清IgG、IgM較治療前顯著升高(P ＜0.01，P ＜0.001)，對照組患者血清IgM 較治療前亦有升高(P ＜0.05)。兩組治療后比較，EIEN 組血清IgG、IgM 高于對照組(P ＜0.05，表4)。

表3 兩組患者治療前后血清白蛋白、前白蛋白濃度的變化

表4 兩組患者治療前后血清免疫球蛋白的變化(g/L)

治療前EIEN 組患者血清CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 與對照組比較均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。治療2 周后，EIEN 組患者血清CD3、CD4/CD8 均較治療前顯著升高(P ＜0.001)，CD8 較治療前降低(P ＜0.05)，EIEN 組與對照組患者CD4 較治療前亦有升高(P ＜0.05)。兩組治療后比較，EIEN 組患者血清CD3、CD4/CD8 顯著高于對照組，而CD8 則顯著低于對照組。兩組患者治療后CD4 比較差異無統(tǒng)計學意義(表5)。

表5 兩組患者治療前后血清細胞亞群的變化

討 論

COPD 是一種全身性疾病，不僅累及肺臟，還可以引起全身的不良效應［6］。隨著近10 年來臨床研究的進展，越來越多的臨床及科研工作者開始關注如何識別和處理COPD 引起的全身不良效應。針對COPD 的管理，也由以往單純的氧療、支氣管舒張劑、抗生素等治療方式，逐漸進展為綜合評估、多器官功能支持、長期隨訪、營養(yǎng)供應等多層面的處理原則。COPD 是一種慢性消耗性疾病，營養(yǎng)障礙普遍存在。COPD 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制，歸納起來主要有以下幾個方面［7，8］:①患者年齡往往偏大，消化功能降低，食欲下降;②患者氣道重構，管腔狹窄，通氣阻力增加，引起呼吸肌做功增加，能量消耗增多;③COPD急性加重期患者因感染、細菌毒素、炎癥介質、缺氧、焦慮、機械通氣等因素的存在，機體處于明顯的應激狀態(tài)。體內促分解代謝的激素，包括兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等分泌增加，而胰島素分泌減少或相對正常，致使糖原分解與糖異生均增加，同時伴隨胰島素抵抗，導致葡萄糖利用障礙。此外，體內分解激素增加，導致機體蛋白質分解加劇，出現負氮平衡。分解代謝的持續(xù)進行，直接導致機體能量消耗的增加，是COPD 患者營養(yǎng)不良發(fā)生的重要機制;④抑郁、吸煙、缺乏營養(yǎng)知識等在COPD 患者營養(yǎng)不良發(fā)生中也可能起著重要作用。

營養(yǎng)不良可損害機體的免疫功能，尤其在COPD急性加重期患者，合理的營養(yǎng)支持治療對促進病情恢復、改善預后極為重要。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)更符合生理狀態(tài)，并有費用低、并發(fā)癥少、實施方便等優(yōu)點，在防止腸黏膜萎縮、維持免疫活性、保持腸道正常菌群、降低應激反應等方面存在優(yōu)勢［9］。普通腸內營養(yǎng)在提高機體免疫功能、維持腸道正常菌群方面作用有限。隨著研究的日益深入，近年來在腸內營養(yǎng)理論及實踐方面均取得了突破性進展，由普通腸內營養(yǎng)逐漸發(fā)展到免疫營養(yǎng)、生態(tài)營養(yǎng)、生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)。研究發(fā)現，在傳統(tǒng)腸內營養(yǎng)中添加特殊營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、精氨酸、ω -3 多不飽和脂肪酸、核苷酸等，可刺激機體產生免疫應答，減輕有害或過度的炎癥反應，進而改善機體免疫功能。這種組成營養(yǎng)方式稱為腸內免疫營養(yǎng)。免疫營養(yǎng)可改善機體免疫功能，但在改善腸道微生態(tài)方面作用有限，于是逐漸出現了腸內生態(tài)營養(yǎng)。生態(tài)營養(yǎng)在傳統(tǒng)腸內營養(yǎng)基礎上添加微生物制劑，如乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌或益生素，調節(jié)腸道菌群平衡，利用腸內有益菌群拮抗致病菌過度生長，從而改善腸內微環(huán)境，減少腸道細菌移位及腸源性內毒素血癥。1998 年Bengmark 總結以前的相關文獻，提出了生態(tài)免疫營養(yǎng)的概念，即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎上，增加生態(tài)制劑來增強營養(yǎng)支持的綜合效果［3，10］。生態(tài)免疫營養(yǎng)已成為目前臨床營養(yǎng)學的研究熱點。

本研究中筆者根據生態(tài)免疫營養(yǎng)的理論，在普通腸內營養(yǎng)治療的基礎上，加服谷氨酰胺及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，觀察其對COPD 急性加重患者的營養(yǎng)支持治療效果。結果顯示，治療2 周后，EIEN 組患者上臂肌圍較治療前明顯升高，血清白蛋白、前白蛋白濃度顯著高于對照組，這表明生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)對COPD 急性加重患者營養(yǎng)狀況的改善要優(yōu)于普通腸內營養(yǎng)。COPD 急性加重患者大多存在不同程度的免疫功能減低。本研究中，治療2 周后，EIEN 組患者血清IgG、IgM 高于對照組。EIEN 組患者CD3、CD4、CD4/CD8 均較治療前顯著升高，CD8 較治療前顯著減低，與對照組比較這種改變更為明顯，這表明生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)對COPD 急性加重患者體液免疫及細胞免疫功能的改善要優(yōu)于普通腸內營養(yǎng)。

COPD 是一種全身性疾病，其全身不良效應具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動能力受限，使生活質量下降，預后變差，因此評估COPD 患者的癥狀、活動能力和生活質量是判斷患者全身狀況和療效的重要方面。圣·喬治呼吸問卷(SGRQ)的創(chuàng)始人Jones教授于2009 年研發(fā)的COPD 評估測試(CAT)是目前比較簡便實用的測試問卷［5］。研究顯示，CAT 擁有與復雜的SGRQ 問卷非常相似的評估能力，適用于所有確診COPD 患者的生活質量評估。CAT 也是GOLD 2011 推薦的評估問卷之一［11］。本研究中筆者采用CAT 問卷評估患者的生活質量，結果顯示，治療前EIEN組和對照組患者的CAT 評分分別為33.8 ±5.5、32.5 ±6.1，提示COPD 對患者生活質量的影響非常嚴重。治療后，隨著病情好轉，兩組患者CAT 評分均有顯著下降，生活質量改善。在生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)組患者，這種改善更為明顯，CAT 評分為17.2±5.3，提示COPD 對患者生活中度影響。而在對照組患者，CAT 評分為24.6 ±4.8，COPD 對患者生活質量的影響仍然嚴重。

綜上所述，對COPD 急性加重患者，采用生態(tài)免疫腸內營養(yǎng)這種新型的營養(yǎng)支持模式可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能及生活質量，療效優(yōu)于普通腸內營養(yǎng)制劑，值得進一步研究并在臨床推廣應用。

1 Collins PF，Elia M，Stratton RJ.Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Respirology，2013，18(4):616 -629

2 Varraso R，Camargo CA Jr. More evidence for the importance of nutritional factors in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Clin Nutr，2012，95(6):1301 -1302

3 Bengmark S. Ecoimmunonutrition:a challenge for the third millennium［J］.Nutrition，1998，14(7 -8):563 -572

4 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2013，36(4):255 -264

5 Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the COPD Assessment Test［J］. Eur Respir J，2009，34(3):648 -654

6 Huertas A，Palange P. COPD:a multifactorial systemic disease［J］.Ther Adv Respir Dis，2011，5(3):217 -224

7 Günay E，Kaymaz D，Selcuk NT，et al.Effect of nutritional status in individuals with chronic obstructive pulmonary disease undergoing pulmonary rehabilitation［J］.Respirology，2013，18(8):1217 -1222

8 Itoh M，Tsuji T，Nemoto K，et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment［J］.Nutrients，2013，5(4):1316 -1335

9 DeBellis HF，Fetterman JW Jr. Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease (COPD)patient［J］. J Pharm Pract，2012，25(6):583 -585

10 Wang G，Wen J，Xu L，et al.Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine production in patients with severe acute pancreatitis［J］. J Surg Res，2013，183(2):592 -597

11 GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary Disease(Revised 2011)［EB/OL］.［2012 -11 -16］. http://www. goldcopd. com