郭文濤 王 翀 艾力·熱黑 胥伯勇

隨著我國社會人口老齡化的不斷加劇，老年人創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率也不斷增加，而股骨粗隆間骨折是老年人股骨骨折中最常見的一種骨折類型。往往這些患者有著共同的特點(diǎn):高齡，一般情況相對較差，多伴有許多基礎(chǔ)性疾病，而骨折后其基礎(chǔ)性疾病在長期臥床后會有所加重，從而加大其骨折治療的難度，而且老年人的骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，易導(dǎo)致內(nèi)固定固定不牢靠［1］。目前治療股骨粗隆間骨折方法較多，且存在一定的爭議。保守治療往往多伴有一定的并發(fā)癥，相對治療時(shí)間較長，病死率較高。而手術(shù)治療股骨粗隆間骨折有較好的療效，可減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后可以早期行相關(guān)功能鍛煉促進(jìn)骨折愈合，從而降低病死率。因此手術(shù)治療為老年人股骨粗隆間骨折的首選治療方法［2］?，F(xiàn)就筆者醫(yī)院骨科中心2008 年2月～2011 年11 月收治的83 例老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療情況報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心2008 年2 月～2011 年11 月收治的83 例老年人股骨粗隆間骨折患者資料。83 例股骨粗隆間骨折均為單側(cè)，右側(cè)45 例，左側(cè)38 例。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為LCP 組(n=41)和PFNA 組(n=42)，LCP 組患者年齡為58 ～84 歲，平均年齡71.8 ±12.5 歲，其中男性25 例，女性16 例，按受傷病因分為摔傷20 例，車禍傷8 例，壓砸傷7 例，墜落傷6 例;按AO 骨折分型分為A1 型骨折11 例，A2 型25 例，A3 型5 例。PFNA 組患者年齡為55 ～85 歲，平均年齡70.9 ±14.5 歲，其中男性24 例，女性18 例，按受傷病因分為摔傷21 例，車禍傷8 例，壓砸傷7 例，墜落傷6 例;按AO 分型分為A1 型骨折12例，A2 型25 例，A3 型5 例。兩組患者資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2.方法:83 例患者入院后予以完善相關(guān)術(shù)前檢查，根據(jù)情況予以行股骨髁牽引、脛骨節(jié)牽引或皮牽引，術(shù)前所有患者均完善患側(cè)CT 平掃+三維重建和骨盆正位X 線片。所有患者均為閉合骨折，手術(shù)均在骨折后14 天內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前如局部腫脹較明顯予以合理消腫后予以行手術(shù)治療。術(shù)前如有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，均請相關(guān)科室會診后并行相關(guān)治療后，且達(dá)到手術(shù)安全范圍內(nèi)者方可行手術(shù)治療。

(1)切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備完善后，行全身麻醉或連硬外麻醉，待麻醉滿意后，患者取仰臥位于模板床上并將臀部墊高，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展，將其牽引后并內(nèi)收內(nèi)旋將其復(fù)位，C 型臂下透視骨折復(fù)位良好后固定患側(cè)肢體，予以常規(guī)消毒鋪巾。取自股骨外側(cè)大粗隆頂點(diǎn)垂直向下做一長約11cm 的手術(shù)切口，依次切開皮膚及皮下，鈍性分離股外側(cè)肌肉，仔細(xì)剝離股骨粗隆及骨折斷端。完全暴露股骨粗隆間及股骨近端，清理骨折斷端的血凝塊及軟組織，牽引患肢并外展內(nèi)旋位將其復(fù)位，復(fù)位滿意后，取合適長度的股骨近端LCP，并置于適當(dāng)位置。用兩枚克氏針臨時(shí)固定后，C 型臂下見骨折復(fù)位良好、定位針位置良好。用空心鉆沿定位針鉆孔，并測量長度后，擰入兩枚股骨頸空心螺釘，拔出定位針后C 型臂下再次透視見螺釘長度及位置良好。依次擰入骨折端下方鎖定螺釘，最后擰入第3 枚股骨頸螺釘。待固定牢靠后，屈曲髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后再次透視內(nèi)固定固定牢靠。仔細(xì)清洗創(chuàng)面后依次關(guān)閉切口并予以無菌敷料包扎。

(2)切開復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù):術(shù)前采用全身麻醉或連硬外麻醉，患者取仰臥位于牽引床上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋位固定，健側(cè)外側(cè)位并固定。牽引側(cè)復(fù)位并C 型臂下見復(fù)位良好后，予以常規(guī)消毒鋪無菌巾單，去自大粗隆頂點(diǎn)以上3 ～5cm 并向近端延伸，長約5cm 的手術(shù)切口。依次切開皮膚及皮下組織筋膜至大粗隆頂點(diǎn)，充分顯露大粗隆尖，并以其為進(jìn)針點(diǎn)，側(cè)位C 型臂下其進(jìn)針點(diǎn)位于其前1/3，C 型臂下定位開槽器，待開槽器位置合適后，插入導(dǎo)針。透視見導(dǎo)針位置正確后用軟鉆對股骨干擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至15.5mm 后裝配好瞄準(zhǔn)器套筒和控制柄，選擇合適的PFNA 裝配好。手動(dòng)將髓內(nèi)釘插入髓腔，避免暴力敲擊，向深部插入髓內(nèi)釘直至螺旋刀片孔的側(cè)方影像位于股骨頸的下半部分。取出導(dǎo)針，安裝130°瞄準(zhǔn)臂，瞄準(zhǔn)器前傾15°，裝配螺旋刀片套筒，將它們穿過瞄準(zhǔn)器直抵皮膚，做一小的皮膚切口直至骨質(zhì)，將套筒推進(jìn)至切口內(nèi)，保證套筒的前段充分接觸股骨外側(cè)皮質(zhì)，使用防滑鉆鉆透外側(cè)皮質(zhì)，透過克氏針套筒插入克氏針，透視下檢查克氏針的位置，正位位于股骨頸軸線中下部分，側(cè)位位于股骨頸正中位置，將螺旋刀片連接到插入器上，適當(dāng)敲擊，打入螺旋刀片，錘至合適深度后，取出套筒并鎖定螺旋刀片，使用遠(yuǎn)端套筒通過導(dǎo)向模塊上的遠(yuǎn)端靜力槽，對準(zhǔn)相應(yīng)皮膚上做小切口，套筒貼至骨面。用4.2mm 鉆頭鉆透雙側(cè)皮質(zhì)，測深后遠(yuǎn)端置入合適靜力交鎖釘，移除導(dǎo)向手柄，擰入尾帽。仔細(xì)清洗創(chuàng)面后依次關(guān)閉切口并予以無菌敷料包扎。

(3)術(shù)后處理及隨訪:術(shù)后預(yù)防使用抗生素3 ～4 天，將患肢稍外展穿T 字鞋保持中立位，定期復(fù)查患者的血象、D -二聚體、C 反應(yīng)蛋白、血沉和降鈣素原等指標(biāo)。術(shù)后根據(jù)患者具體情況在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下行相應(yīng)的功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度因人而異。隨訪期間采用Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100 分，90～100 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，70 ～79 分為一般，小于70 分為差，并評價(jià)其優(yōu)良率。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為17 ～33 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為23 個(gè)月。LCP 組術(shù)中出血量(460.5±150.9ml)明顯高于PFNA 組(123.7 ±55.4ml)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 05)。LCP 組手術(shù)時(shí)間(99. 7 ± 23. 1min)明顯高于PFNA 組(81. 3 ±24.6min)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。年齡、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Harris 評分LCP 組較PFNA組無明顯差異(P ＞0.05)，具體詳見表1。

隨訪過程發(fā)現(xiàn)LCP 的并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%(1例髖內(nèi)翻畸形，2 例內(nèi)固定斷裂)，PFNA 組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(2 例髖內(nèi)翻，1 例內(nèi)固定斷裂)，二者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，詳見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對比

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對比

討 論

老年人四肢骨折中，股骨粗隆間骨折是日常生活中最常見的骨折之一。非手術(shù)治療股骨粗隆間骨折往往多采用骨牽引來治療，但出現(xiàn)肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥較多，且患者常常需要長期臥床從而易導(dǎo)致壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥［3，4］。隨著醫(yī)療水平及醫(yī)療設(shè)備的完善，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，而手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)被大部分患者所接受，而且對于廣大臨床骨科醫(yī)生來講，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折為行之有效的治療手段。但是對手術(shù)的方式存在一定的爭議［5］。

LCP 治療股骨粗隆間骨折，可以在切開復(fù)位的情況完全暴露骨折部位并達(dá)到解剖復(fù)位，雖然術(shù)中剝離的軟組織較多，但一般不會導(dǎo)致骨折不愈合因股骨粗隆部分血運(yùn)較豐富［6］。相比髓內(nèi)釘系統(tǒng)，LCP 可以更好的恢復(fù)頸干角及達(dá)到其解剖復(fù)位，但從生物力學(xué)角度分析，LCP 屬于髓外的偏心固定，在患者術(shù)后負(fù)重，LCP 所承受的杠桿力臂相對較長，其所承受的應(yīng)力較大，從而更容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生［7］。該項(xiàng)研究中LCP 中發(fā)生髖內(nèi)翻的概率為4.9%，而PFNA 組中發(fā)生髖內(nèi)翻的概率為2.3%。筆者認(rèn)為LCP 發(fā)生髖內(nèi)翻是由于LCP 在骨折端所承受的應(yīng)力較大，且其應(yīng)力并不能通過股骨距來傳導(dǎo)所致。

近年來，治療股骨粗隆間應(yīng)用髓內(nèi)釘系統(tǒng)已經(jīng)成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。當(dāng)粗隆間骨折波及到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受到破壞后，從而股骨距將不能承受應(yīng)力，髓內(nèi)釘系統(tǒng)將成為治療股骨粗隆間骨折的首選［8］。PFNA 作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)在治療股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折理論上有一定的優(yōu)勢，但是目前并沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)［9，10］。股骨近端螺釘(proximal femor，PFN)是由Gamma 釘改良而設(shè)計(jì)出來的，其特點(diǎn)是直徑相對較小、不用擴(kuò)髓、鎖孔為滑動(dòng)孔、降低了骨折端的應(yīng)力［11］。PFNA 為PFN 改進(jìn)的系統(tǒng)，其不僅繼承了PFN 生物力學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，而且其所使用的是螺旋刀鎖定技術(shù)在打入髓腔的時(shí)候?qū)琴|(zhì)有填壓作用，因其橫斷面上所制造的是四邊形隧道并非圓形隧道從而具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，因此對于不穩(wěn)定型骨質(zhì)、骨質(zhì)疏松的患者仍然有較好的抗旋轉(zhuǎn)能力［12］。其對髓腔內(nèi)的血運(yùn)破壞相對較少，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中出血［13，14］。本項(xiàng)研究中出現(xiàn)2 例(4.8%)內(nèi)固定斷裂，考慮由于患者過早下地負(fù)重及過度負(fù)重所致。2 例患者均二期翻修手術(shù)，術(shù)后4 個(gè)月骨折愈合良好。

該項(xiàng)研究提示LCP 和PFNA 均是治療股骨粗隆間骨折行之有效的內(nèi)固定材料，二者均能促使患者早期行相關(guān)功能鍛煉促進(jìn)骨折愈合，然而相比之下，PFNA 具有創(chuàng)傷相對較小、術(shù)中出血相對較少的優(yōu)點(diǎn)。對于老年性股骨粗隆間骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥的患者應(yīng)首選PFNA 治療。但該項(xiàng)研究為回顧性病例分析，樣本量相對較少，隨訪時(shí)間不夠長，有一定局限性。以后的研究需設(shè)計(jì)隨機(jī)雙盲及大樣本試驗(yàn)予以進(jìn)一步證實(shí)。

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