王一凡

人乳頭瘤病毒（HPV）被確認(rèn)為誘發(fā)宮頸癌的一個(gè)重要因素，由于HPV疫苗能防止HPV感染人而引發(fā)宮頸癌，因此稱(chēng)為宮頸癌疫苗。2006年6月，HPV疫苗獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)上市，成為世界上第一個(gè)預(yù)防癌癥的疫苗。當(dāng)時(shí)，人們對(duì)該疫苗寄予了厚望，一些媒體把HPV疫苗評(píng)為當(dāng)年10大醫(yī)學(xué)突破之一。

盡管目前HPV疫苗已在全球100多個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)使用，但是，該疫苗的使用也面臨各種問(wèn)題，從而阻止了其在世界各國(guó)的廣泛使用。

疫苗的性?xún)r(jià)比

一種疫苗首先要看是否有免疫效果，其次要看價(jià)格高低。因此，衡量宮頸癌疫苗也需要從這兩個(gè)因素組成的性?xún)r(jià)比上來(lái)判斷。

20世紀(jì)70年代，德國(guó)研究人員哈拉爾德·楚爾·豪森發(fā)現(xiàn)，部分宮頸癌是由HPV誘發(fā)。HPV通過(guò)性行為傳播，在已發(fā)現(xiàn)的200多種類(lèi)型的HPV中，約71%的宮頸癌病例由HPV16和HPV18引起，此后研究人員發(fā)現(xiàn)HPV6和HPV11也能誘發(fā)宮頸癌。

美國(guó)默沙東公司的宮頸癌疫苗加達(dá)西（Gardasil）于2006年首先在美國(guó)上市，這種疫苗主要預(yù)防由HPV6、HPV11、HPV16和HPV18 4種病毒誘發(fā)的宮頸癌。此后又有英國(guó)葛蘭素史克公司生產(chǎn)的另一種疫苗卉妍康（Cervarix）上市，這種疫苗主要預(yù)防由HPV16和HPV18誘發(fā)的宮頸癌。

現(xiàn)在，宮頸癌疫苗在發(fā)展中國(guó)家尚未廣泛引進(jìn)和使用。中國(guó)人要注射這種疫苗需要到香港去，但是，需要注射3次，一次僅疫苗費(fèi)用就需要約1500元人民幣，加上3次的交通費(fèi)，全部費(fèi)用需10 000多元，這是一般人難以承受的?，F(xiàn)在HPV疫苗正在印度進(jìn)行人體試驗(yàn)，3劑HPV疫苗售價(jià)也要150美元。在美國(guó)，每針宮頸癌疫苗費(fèi)用為120美元，全部接種下來(lái)是360美元，即便如此，這個(gè)價(jià)格也讓許多低收入家庭望而卻步，不過(guò)在保險(xiǎn)覆蓋范圍內(nèi)的9～18歲女性可以免費(fèi)接種宮頸癌疫苗。

在德國(guó)，全部接種3劑疫苗總共需要花費(fèi)150歐元。不過(guò)，德國(guó)國(guó)家保險(xiǎn)公司從2008年9月起為所有接受疫苗注射的女孩支付全部費(fèi)用。即便國(guó)外的宮頸癌疫苗接種由政府買(mǎi)單（實(shí)際上也是納稅人買(mǎi)單），宮頸癌疫苗的價(jià)格也顯得昂貴，此外，接種時(shí)間較長(zhǎng)，需要接種3次。因此，現(xiàn)在的宮頸癌疫苗的性?xún)r(jià)比不是太好。

為此，醫(yī)藥公司和研究人員的眼光轉(zhuǎn)向開(kāi)發(fā)免疫效果更好，價(jià)格更低的疫苗。近日，加拿大西蒙·多布森等人的一項(xiàng)研究結(jié)果為改進(jìn)HPV疫苗帶來(lái)了新希望，從而有可能使疫苗的性?xún)r(jià)比更好，也更能讓人接受。

多布森等人的研究獲得的結(jié)論是，少女接種兩次HPV疫苗所產(chǎn)生的抗HPV感染的抗體水平可能與接種3次疫苗的年輕女性相當(dāng)。在2007年8月至2011年2月共有830名加拿大女性參與，但只有81%的人提供了用于跟蹤研究的血液樣本。有261名9～13歲女孩隨機(jī)性地在當(dāng)月、第二個(gè)月及第六個(gè)月時(shí)接受了3次疫苗的接種，而259人在當(dāng)月及第六個(gè)月時(shí)接受了兩次該種疫苗的接種。此外，有310名16～26歲女性在當(dāng)月、第二個(gè)月及六個(gè)月時(shí)接受了3次疫苗的接種。

對(duì)她們體內(nèi)的抗HPV抗體水平的檢測(cè)是在當(dāng)月、第七個(gè)月、第十八個(gè)月和兩年及三年時(shí)進(jìn)行的。結(jié)果顯示，對(duì)于所有4種HPV，接受兩次疫苗接種的女孩體內(nèi)的抗體水平的幾何平均滴度（GMT）不低于接受3次疫苗接種女性的相對(duì)應(yīng)的抗體水平幾何平均滴度。

既然多布森等人的研究表明那些接種兩次HPV疫苗的女孩產(chǎn)生的免疫效果并不差于那些接種3次疫苗的年輕女性的免疫效果，就有可能在未來(lái)只接種兩次疫苗，因而可以節(jié)省費(fèi)用和時(shí)間。不過(guò)，多布森表示，在建議減少接種疫苗次數(shù)的做法之前，還需要獲得更多的有關(guān)免疫期長(zhǎng)短的數(shù)據(jù)。

疫苗的安全性和倫理爭(zhēng)論

自HPV疫苗進(jìn)入實(shí)際使用后，其安全性和倫理問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在安全性問(wèn)題上，最近的一次麻煩出現(xiàn)在日本，使得人們對(duì)HPV疫苗安全性的擔(dān)心再次上升。2013年7月初，日本放送協(xié)會(huì)（NHK）網(wǎng)站報(bào)道，在2013年上半年有30多名日本女性接種HPV疫苗后出現(xiàn)渾身疼痛，而且經(jīng)過(guò)治療后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

日本女性接種的HPV疫苗是卉妍康。日本厚生勞動(dòng)?。∕HLW）已針對(duì)HPV疫苗召開(kāi)了兩次會(huì)議。5月的第一次會(huì)議認(rèn)為沒(méi)有理由擔(dān)心HPV疫苗的整體安全性，但6月14日厚生勞動(dòng)省的第二次會(huì)議決定：暫時(shí)中止“主動(dòng)推薦”現(xiàn)有的兩種HPV疫苗，并要求生產(chǎn)廠商提供增補(bǔ)數(shù)據(jù)。同時(shí)，HPV疫苗的接種仍然包含在日本政府提供的女性免疫接種項(xiàng)目中，女性可在被告知詳細(xì)的疫苗接種的獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，自由選擇接種。

2013年6月13日，世界衛(wèi)生組織的疫苗安全性全球顧問(wèn)委員會(huì)（GACVS）針對(duì)HPV疫苗做了常規(guī)的安全性評(píng)估，認(rèn)為HPV疫苗安全可靠。

不過(guò)接種HPV疫苗的倫理爭(zhēng)論在較早的時(shí)候就出現(xiàn)了。2007年2月2日，美國(guó)得克薩斯州州長(zhǎng)佩里簽署了行政命令，強(qiáng)制要求得州所有6年級(jí)女生在2008～2009學(xué)年開(kāi)始前完成HPV疫苗的接種。此后美國(guó)也有20多個(gè)州效仿得州的做法，因而把接種HPV疫苗推向倫理爭(zhēng)論的旋渦。

反對(duì)者認(rèn)為，這種強(qiáng)制性的法令侵犯了父母的權(quán)利，因?yàn)楦改笩o(wú)法行使其天經(jīng)地義的監(jiān)護(hù)權(quán)，無(wú)法選擇什么是對(duì)孩子最好的建議和做法，法律卻在代替父母做決定，強(qiáng)制孩子接種疫苗。另一方面，很多父母也擔(dān)心HPV疫苗的安全性。

現(xiàn)在，這種倫理爭(zhēng)論又以不同的內(nèi)容和形式延伸到發(fā)展中國(guó)家。一般而言，一種新疫苗需要15～20年才能被發(fā)展中國(guó)家接受并廣泛應(yīng)用。不過(guò)，類(lèi)似HPV疫苗的新疫苗要在發(fā)展中國(guó)家使用，必須首先在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行人體試驗(yàn)后才能獲得許可證。正因?yàn)檫@個(gè)原因，HPV疫苗尚未在中國(guó)等發(fā)展中國(guó)家采用。不過(guò)，印度的人體試驗(yàn)卻出現(xiàn)了意外，由此引發(fā)了倫理和安全爭(zhēng)論。

印度也是宮頸癌的高發(fā)國(guó)家，每年印度有約73000名婦女死于這種疾病，占該疾病全球總死亡人數(shù)的25%。為了幫助印度女性預(yù)防宮頸癌，位于美國(guó)西雅圖的一個(gè)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)——健康應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目（PATH）在比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)的資助下，于2009年出資360萬(wàn)美元，幫助在印度啟動(dòng)HPV疫苗的接種。當(dāng)然，首先是在印度女孩身上進(jìn)行試驗(yàn)，共有2.3萬(wàn)名印度少女參與了接種試驗(yàn)。安得拉邦有13000名10～14歲的少女參與試驗(yàn)接種加達(dá)西，而古吉拉特邦有10000名10～14歲少女參與試驗(yàn)接種卉妍康。在試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)月后，有7名少女意外死亡。endprint

事情發(fā)生后，PATH及其印度合作伙伴——印度醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（ICMR）受到印度政府的嚴(yán)厲批評(píng)。政府認(rèn)為兩家機(jī)構(gòu)違反了醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的倫理準(zhǔn)則。然而，當(dāng)?shù)卣某醪秸{(diào)查發(fā)現(xiàn)，死亡的7名少女與HPV疫苗接種關(guān)系不大。一名女孩是在采石場(chǎng)溺亡，另一名少女因毒蛇咬傷而亡，還有兩名少女是服用農(nóng)藥自殺，另一名少女死于瘧疾并發(fā)癥。盡管這5名少女都接種了HPV疫苗。不過(guò)，另外兩名少女的死因不明確，一名可能死于高燒，另一名則懷疑死于腦出血。

盡管印度政府的調(diào)查人員推斷一名少女的高燒“很可能”與疫苗有關(guān)，但也認(rèn)為腦出血和疫苗的“關(guān)系不大”。而且，此事在專(zhuān)業(yè)人員中也有不同看法。ICMR總干事、微生物學(xué)家卡托奇表示，7位參與者的死亡與HPV疫苗沒(méi)有任何聯(lián)系。另一些專(zhuān)家則表示，由于缺少尸檢，不太可能查明真正死因。

但是，印度政府并沒(méi)有放棄調(diào)查真相。2010年，印度衛(wèi)生部指派一個(gè)專(zhuān)家小組再次進(jìn)行全面調(diào)查，并于2011年發(fā)布了調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告稱(chēng)，在印度進(jìn)行的HPV疫苗試驗(yàn)確實(shí)存在違反科學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則的情況，如違背知情同意原則。比如，一些地方的參與者并不知情，而且參與試驗(yàn)的部分女孩來(lái)自印度受保護(hù)的種族，這更應(yīng)獲得她們本人和家庭的同意，但事實(shí)上卻并非如此。試驗(yàn)管理者也沒(méi)有建立報(bào)告不良反應(yīng)的機(jī)制，并且缺乏試驗(yàn)對(duì)照組，這也嚴(yán)重影響了疫苗試驗(yàn)的結(jié)果。

HPV疫苗是過(guò)度治療（預(yù)防）嗎？

印度的HPV疫苗試驗(yàn)發(fā)生問(wèn)題后，蓋茨基金會(huì)在一份聲明中稱(chēng)，世界衛(wèi)生組織、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟以及印度產(chǎn)科和婦科聯(lián)合會(huì)都認(rèn)為該疫苗是“已被證明并卓有成效的宮頸癌防護(hù)措施”。盡管HPV疫苗從進(jìn)入市場(chǎng)使用以來(lái)被業(yè)界認(rèn)為具有百分之百的效果，但是，由于人體試驗(yàn)未達(dá)標(biāo)和資金原因，在發(fā)展中國(guó)家HPV疫苗并未被采用。同時(shí)，在發(fā)達(dá)國(guó)家也未全面使用。

歐洲疾病預(yù)防控制中心（ECDC）稱(chēng)，所有女性都應(yīng)該接種HPV疫苗，同時(shí)建議歐盟各國(guó)政府推動(dòng)HPV疫苗的接種?？稍跉W盟，HPV疫苗接種率相當(dāng)?shù)?。在歐盟的29個(gè)成員國(guó)中只有19個(gè)國(guó)家實(shí)施了HPV接種，接種率卻低至17%。只有英國(guó)和葡萄牙的10～14歲女孩的疫苗接種覆蓋率達(dá)到了80%。

HPV接種率在發(fā)達(dá)國(guó)家接種率低的原因主要與人們對(duì)此疫苗的態(tài)度有關(guān)，認(rèn)為這是一種過(guò)度醫(yī)療。

HPV被視為是誘發(fā)宮頸癌的主要原因，在女性的一生中大部分人都會(huì)感染HPV，感染幾率為40%～85%，但是大部分人在感染后9～15個(gè)月里病毒就會(huì)消失，只有不到1%的人會(huì)發(fā)展為宮頸癌。此外，即便女性接種了HPV疫苗，也并非是在一生中就可以完全預(yù)防宮頸癌，有研究證明HPV疫苗并非能百分之百地預(yù)防宮頸癌。此外，HPV疫苗對(duì)已婚女性的保護(hù)作用并不大，或基本沒(méi)有作用。

因此，與其花錢(qián)和耗時(shí)去接種HPV疫苗，還不如采用性?xún)r(jià)比更好也更簡(jiǎn)便的預(yù)防方法，即推遲性生活的時(shí)間，或者在性生活時(shí)采取簡(jiǎn)便實(shí)用的保護(hù)措施——使用安全套，這既能防止HPV感染誘發(fā)宮頸癌，還能預(yù)防其他性傳播疾病，如艾滋病和各種性病。

同時(shí)，由于HPV致癌有嚴(yán)格的種屬特異性，無(wú)法利用動(dòng)物建立試驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵栽u(píng)價(jià)疫苗，目前通過(guò)人體試驗(yàn)而獲取疫苗的多種數(shù)據(jù)有相當(dāng)?shù)睦щy。因此，還需要大量的研究才能獲得HPV疫苗更為安全和有效的結(jié)果。

當(dāng)然，作為世界上第一個(gè)癌癥預(yù)防疫苗，如果在有條件的情況下注射此種疫苗還是有預(yù)防效果的，但是，應(yīng)當(dāng)由少女少男（有些國(guó)家也要求對(duì)少男接種HPV疫苗）和其監(jiān)護(hù)人自由選擇。endprint