楊啟英

（廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院，廣西 上思 535599）

吞咽障礙是指食物或液體進入口腔后，在吞下過程中發(fā)生障礙而不能順利進入胃內(nèi)，而出現(xiàn)哽噎、嗆咳。是腦血管疾病患者最常見的并發(fā)癥之一［1］。吞咽障礙不僅影響到患者正常的營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水等，同時在吞咽過程中固體或液體食物進入肺部，還可引起吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，嚴重影響了患者的健康與生存質(zhì)量，也是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的重要原因［2］。近年來，隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，在治療與護理中更注重以人為本和后續(xù)的康復(fù)，對腦卒中吞咽障礙的研究也取得了初步的進展，在患者住院期間普遍開展了吞咽功能的評估與康復(fù)護理，使患者的吞咽功能得到了改善［3］。但筆者在臨床護理中注意到大多數(shù)腦卒中患者僅在急性期一過就出院，而回歸家庭后由于得不到科學、系統(tǒng)的護理指導(dǎo)，家庭成員對于腦卒中吞咽障礙患者的護理往往具有一定的盲目性，以致于發(fā)生與吞咽功能障礙相關(guān)的并發(fā)癥甚至引發(fā)肺部感染［4］。為此，本研究經(jīng)過科學設(shè)計，制定出腦卒中吞咽障礙患者延伸護理干預(yù)計劃并得到醫(yī)院批準，對觀察組43例患者出院后進行不間斷延伸護理干預(yù)，有效地促進了患者吞咽功能的恢復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年5月～2013年5月86例腦卒中吞咽障礙患者采用數(shù)字表隨機法分為兩組，對照組43 例患者住院期間常規(guī)康復(fù)護理，出院指導(dǎo)，其中男27例，女16例，年齡46～71歲，平均年齡（59.5±12.5）歲；觀察組43例患者在對照組基礎(chǔ)上將護理干預(yù)延伸至患者居家期間6 個月，其中男26例，女17例，年齡45～72歲，平均年齡（59.9±11.1）歲；兩組患者在年齡、性別、原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、吞咽功能分級、文化程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 本研究方案經(jīng)本科室主任批準，所有入選患者均經(jīng)家屬知情同意。同時符合以下條件：①根據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準［5］，所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MR 確診為腦梗死或腦出血；②采用日本洼田飲水試驗，對吞咽功能進行評估，≥Ⅲ級以上的患者；③患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚；同時排除合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患者，合并腦外傷患者；理解力低下及嚴重聽力障礙患者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組護理方法 本組43例患者均接受常規(guī)護理與?？谱o理，包括心理護理、健康教育、飲食護理、進食體位，并根據(jù)飲水試驗結(jié)果進行針對性的吞咽訓(xùn)練，出院時發(fā)放腦卒中患者健康知識手冊，叮囑患者繼續(xù)吞咽功能及其它功能的康復(fù)訓(xùn)練并留下聯(lián)系電話，每3個月進行一次隨訪，對吞咽功能恢復(fù)情況進行評價。

1.3.2 觀察組護理方法 本組43例患者在對照組基礎(chǔ)上進行延伸護理干預(yù)。

1.3.2.1 在患者出院時根據(jù)患者各種有效資源制定個性化的干預(yù)計劃，在院期間由責任護士對患者及家屬進行吞咽功能培訓(xùn)。

1.3.2.2 患者居家期間由責任護士定期隨訪，第1個月每周進行一次，之后每月隨訪一次，其它時候隨時接受患者及家屬的咨詢，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)及相關(guān)信息，同時多與患者進行交流與溝通，在患者情緒低落時耐心聽取患者的訴說，多鼓勵與安慰患者，增強患者康復(fù)的決心和信心，并建立吞咽障礙患者交流平臺，為患者提供社會支持，以利相互交流康復(fù)經(jīng)驗與體會，增加康復(fù)信心。

1.3.2.3 根據(jù)患者吞咽能力分別進行不同的干預(yù)。Ⅲ級、Ⅳ級患者指導(dǎo)家屬要嚴格控制攝食的速度與量，食物以半流質(zhì)為主，在進食時根據(jù)患者的病情選擇坐位與側(cè)臥位。進食前讓患者先有吞咽意識后，再做吞咽動作，食具要送至舌根處以利吞咽，等患者完全下咽后，再送放第二口。并指導(dǎo)患者運用交互吞咽、空吞咽、點頭樣吞咽、側(cè)方吞咽等方法去除咽部殘留食塊，并加強咳嗽訓(xùn)練，在食物完全下咽后停10s后咳嗽，以提高氣管保護機能，清潔食道。吞咽能力為Ⅴ級的患者，在吞咽能力恢復(fù)前主要采用鼻飼，家屬在責任護士的指導(dǎo)下，采用半臥位鼻飼，保持勻帶緩慢推入，鼻飼同時指導(dǎo)患者進行間接吞咽訓(xùn)練。鼻飼結(jié)束后30 min再將患者身體放平，并做好口腔清潔。在患者進食過程中做好監(jiān)護，出現(xiàn)嗆咳、誤吸時及時叩背。

1.3.2.4 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練 ①針灸及吞咽電刺激：指導(dǎo)家屬在居家期間給予患者針灸治療結(jié)合電刺激治療，以改善局部血流供應(yīng)，盡快恢復(fù)吞咽反射弧重建，促進神經(jīng)元恢復(fù)；②舌肌訓(xùn)練：居家期間指導(dǎo)患者每日進行伸、縮舌及左右擺訓(xùn)練、舌尖抬高訓(xùn)練及壓舌板壓舌被動訓(xùn)練，3次／天，每次10～20min；③頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者反復(fù)做磕牙、鼓腮、喉上抬、空吞咽、吮吸等動作，3次／天，每次10～20min；④吞咽訓(xùn)練：給予咽部冷刺激，用冰凍后的棉棒對舌根、軟腭、咽后壁進行刺激，以提高咽反射區(qū)局部的敏感性；⑤語言訓(xùn)練［6］。

1.3.2.5 每月對患者吞咽功能恢復(fù)情況進行評估，對患者的細小進步及時給予肯定，并根據(jù)患者的進展進行重新分級，適時調(diào)整干預(yù)方案。同時隨訪期間關(guān)注患者的病情變化，督促患者按時用藥，在食物的選擇上講究營養(yǎng)搭配合理，多飲水，有煙酒嗜好的患者勸其戒煙戒酒。

1.4 觀察指標 分別于患者入院時、出院時、出院后3個月、6個月采用洼田飲水試驗對吞咽功能進行評估，同時記錄兩組患者并發(fā)癥，6個月后對護理效果進行評價。

1.5 效果評價

1.5.1 飲水試驗 測試患者于坐位時，將30ml溫開水飲完的過程及時間。1分（Ⅰ級）：在5s內(nèi)1 次性飲完，無嗆咳；2 分（Ⅱ級）：在5s內(nèi)飲完，但不是一次性完成，或超過5s一次性飲完，無嗆咳；3分（Ⅲ級）：超過5s內(nèi)一次性飲完，有嗆咳；4 分（Ⅳ級）：超過5s分2次飲完，有嗆咳；5分（Ⅴ級）：10s內(nèi)不能飲完，有嗆咳［7］。判定標準Ⅰ級與Ⅱ級為吞咽功能基本正常。1.5.2 吞咽功能評價 顯效：飲水試驗提高1～2級，吞咽障礙癥狀基本消失，無并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況良好；有效：飲水試驗提高1級，營養(yǎng)狀況好，吞咽障礙癥狀明顯改善；無效：飲水試驗等級無變化或在Ⅲ級以上，臨床癥狀無改善?？傆行剩斤@效率＋有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，組間t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，秩和檢驗，以P ＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對吞咽功能的影響 對兩組腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)情況評價顯示，入院時、出院時兩組吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學意義，出院后3個月、6個月觀察組患者吞咽功能評分明顯低于對照組（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組腦卒中吞咽障礙患者護理效果比較 評價兩組腦卒中吞咽障礙患者護理效果顯示，觀察組顯效28例，有效11例，總有效率為90.70%；對照組總有效率為62.79%，觀察組護理效果明顯好于對照組（P ＜0.01）。見表2。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者不同時間飲水試驗評分比較 （±s，分）

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者不同時間飲水試驗評分比較 （±s，分）

組別 n 入院時 出院時 出院3個月 出院6個月觀察組43 4.09±1.08 3.52±1.06 2.43±0.46 1.52±0.27 43 4.11±1.27 3.58±1.10 3.27±0.54 3.06±0.82對照組 t 0.4735 0.5321 3.2684 7.5249 P 0.8009 0.7528 0.0423 0.0107

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者護理效果比較 （n，%）

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率分別為13.95%、4.65%，無一例誤吸；對照組誤吸、嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率分別為25.58%、67.44%、20.93%，發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)癥比較 （n，%）

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)除藥物治療與外部刺激外，患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，科學系統(tǒng)的康復(fù)護理是促進吞咽功能恢復(fù)的關(guān)鍵［8］。但由于我國的衛(wèi)生事業(yè)還處于發(fā)展階段，看病難、看病貴的矛盾還十分突出，由于衛(wèi)生資源缺乏，節(jié)約醫(yī)療費用等因素，大多數(shù)腦卒中患者在病性穩(wěn)定后選擇出院居家康復(fù)，大量的病例復(fù)診情況顯示［9］，患者的吞咽功能恢復(fù)慢，吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率高。分析原因一方面是患者離院后無專業(yè)護理人員督促進行康復(fù)訓(xùn)練，再加之對患者及農(nóng)戶對訓(xùn)練重要性認識不足，因此舌肌訓(xùn)練等項目時斷時續(xù)，再加之居家期間信息閉塞，缺乏有效的社會支持與交流，患者康復(fù)的信心與決心不足而難以收到滿意的效果［10－11］。

本研究針對腦卒中吞咽障礙患者的文化程度、吞咽功能制定了個性化的延伸護理方案，并不因患者出院而中止，堅持不懈通過定期隨訪督促患者堅持鍛煉，并從心理上給予患者支持，搭建患者之間交流平臺，使患者居家期間不脫離社會，從而樹立了患者堅持鍛煉的信心，同時科學系統(tǒng)地對患者的飲食、用藥、行為進行全面干預(yù)，定期評估，讓患者清楚地看到自己努力獲得的進步，負性心理漸漸平復(fù)，看到了康復(fù)的希望，從而更好地配合我們的治療與護理。從干預(yù)效果顯示，觀察組43 例患者在出院后3個月、6個月觀察組患者吞咽功能評分明顯低于對照組。觀察組總有效率為90.70%；對照組總有效率為62.79%，觀察組護理效果明顯好于對照組。誤吸、嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率觀察組均低于對照組，結(jié)果充分顯示了延伸護理的有效性。

研究表明［12］，吞咽障礙患者早期介入，并進行持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，可極大地發(fā)揮腦的可塑性，其作用在于促進病灶周圍組織及側(cè)腦組織相應(yīng)區(qū)域的代償修復(fù)或重建，對加速腦血管側(cè)支循環(huán)的建立具有重要作用。延伸護理干預(yù)充分利用這一時機使患者加強鍛煉，從而取得了較好的效果，而且延伸護理干預(yù)并不占用醫(yī)院床位，人力的投入較少，費用較低，是一種適合我國國情的慢性病患者護理的有效方法。

［1］ 姜敏.早期康復(fù)護理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者的影響［J］.齊魯護理雜志，2010，16（11）：46－47.

［2］ 石霞，劉玉玲，劉美玲，等.腦卒中吞咽障礙患者連續(xù)護理干預(yù)效果的研究［J］.護理管理雜志，2010，10（9）：633－635.

［3］ 熊紅.老年腦卒中吞咽障礙患者護理干預(yù)的效果觀察［J］.護理實踐與研究，2009，6（17）：15－17.

［4］ 王璐，關(guān)蕾.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理干預(yù)［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘：電子版，2013（8）：467－468.

［5］ 胡瑋琳，李保蘭，陳海，等.延伸護理對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響［J］.激光雜志，2013，34（2）：110－111.

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［11］ 韋梅珍，許小玲，徐巧玉，等.腦卒中吞咽障礙患者系統(tǒng)化護理干預(yù)的效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（12）：1387－1389.

［12］ 姚濟榮，賀茂林，張京，等.急性腦卒中吞咽障礙康復(fù)護理干預(yù)不同介入時間與遠期功能改善效果的關(guān)系［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20（2）：158－160.