曾巧，周瑞玲

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022 E－mail：zengqiao2012＠qq.com）

近年來由于維持性血液透析患者快速增長，使用透析導管作為血管通路的患者比例明顯升高，因此透析患者由導管感染所導致的感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）的發(fā)病率也有升高的趨勢［1］。腎內(nèi)科醫(yī)生應重視發(fā)生IE 的危險因素，以期早診斷、早治療，降低患者病死率。

1 臨床資料

1.1 病史 患者男性，26歲。因“維持血液透析6個月，發(fā)熱2天”于2012年10月25日入院。2012年4月患者在當?shù)蒯t(yī)院診斷“慢性腎小球腎炎，尿毒癥期”，行右股靜脈臨時置管開始血液透析（hemodialysis，HD）治療（2次／周）。2012年9月中旬患者HD 治療中出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，考慮導管相關(guān)感染予拔管（拒絕血培養(yǎng)檢查）?；颊咭蝾i內(nèi)靜脈置管、動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗且不能耐受直接穿刺，10月5日再次行右股靜脈臨時置管，置管后血流量差，多次導管內(nèi)溶栓。此后患者訴乏力、頭暈、納差，20日再次拔管。入院前2天患者出現(xiàn)發(fā)熱，T 39 ℃，伴畏寒、胸悶、心悸、氣促，無胸痛。既往無心臟病史。

1.2 入 院 查 體 T 38.7 ℃，P 112 次／分，R 25 次／分，BP 21.28／14.63kPa，端坐位，貧血貌，全身皮膚無瘀斑；雙肺呼吸音粗，聞及散在濕羅音；心界左大，HR112次／分，律齊，未聞及心臟雜音；全腹無壓痛，肝脾未及；雙下肢中度凹陷性水腫。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)：WBC 24×109／L、N（%）84%、Hb 80g／L；血 生 化：K 6.0 mmol／L、Cr 1443.9 μmol／L、BUN 28.81mmol／L、CRP 161mg／L；心電圖：竇性心動過速、左室肥大、T 波低平。胸片：肺水腫、兩肺感染；B超：肝脾腫大，雙腎彌漫性病變，雙側(cè)胸腔積液；心臟彩超：二尖瓣稍強回聲（贅生物形成），三尖瓣、二尖瓣輕度反流，中度肺動脈高壓（見圖1）。

1.4 診療經(jīng)過 入院后予克林霉素、舒普生抗感染。多次血培養(yǎng)均陰性。心胸外科專家會診診斷：感染性心內(nèi)膜炎，無手術(shù)條件?；颊吒邿?、反復發(fā)作急性左心衰并出現(xiàn)心尖部4／6級收縮期吹風樣雜音。入院第13d，病情加重轉(zhuǎn)ICU 治療，呼吸機輔助呼吸，更換亞胺培南、利奈唑胺加強抗感染并行連續(xù)性血液凈化治療。

2 治療結(jié)果

患者最終因感染過重，出現(xiàn)多器官功能衰竭，住院第25d死亡。

3 討論

該患者年輕男性，無心臟病史，以高熱、畏寒起病，結(jié)合心臟彩超診斷IE明確。隨著日益增多的各種侵入性檢查、介入治療、靜脈導管的留置等使醫(yī)源性獲得IE 越發(fā)常見［2］。該患者曾有6個月股靜脈臨時透析導管使用及導管相關(guān)感染病史，曾多次導管內(nèi)溶栓，因此考慮IE與透析導管的使用有關(guān)。

HD患者合并貧血、營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒、免疫功能低下，較普通人更易感染。皮膚的貫穿創(chuàng)口使機體預防感染的屏障遭到破壞。股靜脈置管因穿刺位置靠近會陰較頸靜脈置管更易感染。導管插入造成血管內(nèi)皮損傷使得血中的纖維蛋白在置入24h后逐漸在表面沉積，形成纖維蛋白鞘［3］（見圖2），該層纖維蛋白鞘成為病原微生物寄生的良好場所，細菌在鞘內(nèi)、外繁殖。HD 治療時血液流動使細菌及其毒性產(chǎn)物短時大量進入體循環(huán)，引起菌血癥，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身中毒癥狀。

圖1 心臟彩超：二尖瓣前瓣絨狀贅生物（20mm×14mm）

圖2 導管表面沉積的纖維蛋白鞘

動靜脈內(nèi)瘺是目前推薦的永久性血管通路，是患者的生命線［4］，但部分患者因糖尿病、自身血管條件差等原因無法建立內(nèi)瘺，只能選擇透析導管作為血管通路。但很多基層醫(yī)院因患者經(jīng)濟條件、醫(yī)療技術(shù)有限等原因不得不延長臨時導管的使用。臨時導管長時間的放置雖然解決了患者血管通路問題，卻使導管相關(guān)性感染更易發(fā)生。HD 患者并發(fā)IE 病情往往急驟兇險，常無手術(shù)治療機會，感染難以控制，因心瓣膜和腱索急劇損害迅速發(fā)展為急性充血性心力衰竭導致死亡，病死率高達30%～78%［2］。因此醫(yī)護人員在置管、換藥時一定要嚴格遵守無菌操作原則，盡可能降低感染概率［5］。患者一旦出現(xiàn)導管相關(guān)感染的發(fā)熱特征（即發(fā)熱具有與HD 治療相關(guān)的周期性），應立即行導管腔內(nèi)及外周血培養(yǎng)檢查，并加強換藥、抗生素封管，同時全身抗生素治療；如果血培養(yǎng)陽性應立即拔除導管并根據(jù)藥敏結(jié)果予足療程全身抗生素治療［6］。對于無發(fā)熱特征，但置管時間較長并出現(xiàn)低熱、營養(yǎng)不良、不明原因進行性貧血加重、神志淡漠、嗜睡等不典型癥狀的患者需提高警惕，盡早治療。

［1］ 鄧萬俊.維持性血液透析患者感染性心內(nèi)膜炎的研究進展［J］.國外醫(yī)學：內(nèi)科學分冊，2006，33（2）：51－53.

［2］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1454－1463.

［3］ 段青青，張麗紅，王保興.中心靜脈導管纖維蛋白鞘的組織病理學特點及發(fā)生機制的研究進展［J］.中國血液凈化，2011，10（9）：503－505.

［4］ 黃少紅，李長青，許細惠，等.健康教育對維持性血液透析患者的影響［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2010，32（4）：638－639.

［5］ 葉朝陽.中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰(zhàn)和對策［J］.中國血液凈化，2011，10（9）：465－467.

［6］ 朱紫瑜，王祥瑞.重視中心靜脈導管相關(guān)血液感染［J］.上海醫(yī)學，2009，32（11）：1014－1016.