湯麗霞，韋中盛，龍顯科，王俊利，李江麗，陳文成，何思陸，何小群

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000 E－mail：tanglixia1991＠163.com）

多重耐藥菌（MDRB）的出現(xiàn)已經(jīng)危害到了社會，細(xì)菌對一種或多種抗生素產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象不僅限制了臨床醫(yī)師對某些治療藥物的應(yīng)用，甚至導(dǎo)致臨床治療失敗。因此受到專業(yè)人員應(yīng)對耐藥細(xì)菌的多樣性、流行趨勢和適宜的治療手段密切關(guān)注。為了解西南地區(qū)MDRB的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，制定并實(shí)施相關(guān)的感染預(yù)防控制措施，以減少細(xì)菌多重耐藥性的發(fā)生，甚為必要。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年8月～2013年5月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、百色市人民醫(yī)院、文山州人民醫(yī)院、興義市人民醫(yī)院住院的患者為研究對象。床邊了解患者的感染情況，對入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（RICU）的全部患者，追蹤觀察直至該患者轉(zhuǎn)出RICU 至普通病房48h為止；共隨機(jī)問卷調(diào)查438例，其中男310例，女128例；年齡25～80歲，RICU 住院時間3～90d。

1.2 調(diào)查情況 從126例感染患者中分離出病原菌168株，其中MDRB61株，泛耐藥細(xì)菌20株。MDRB來源重癥呼吸感染45例，腦血管病合并肺炎2例，其他基礎(chǔ)病并發(fā)肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)感染6例，泌尿系統(tǒng)感染2例，心肌梗死合并肺炎1例，其他5例。

1.3 感染因素相關(guān)指標(biāo)與檢測 將調(diào)查結(jié)果分為感染組和非感染組，對感染組可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，其中性別、入住RICU 時間、入住RICU 次數(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣（＞48h）、應(yīng)用抗生素的種類數(shù)、應(yīng)用碳青霉烯類抗生素、留置導(dǎo)尿時間＞1d、留置胃管時間＞1d、深靜脈置管時間＞1d、合并糖尿病等10個因素構(gòu)成MDRB感染的危險(xiǎn)因素，并收集標(biāo)本進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，鑒定結(jié)果觀察，分析MDRB。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WS／T 312－2009《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 MDRB判定標(biāo)準(zhǔn) MDRB是指治療該菌感染的有效藥由不同類抗菌藥3種以上（含3種）產(chǎn)生的耐藥菌株［1］。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測情況 共隨機(jī)調(diào)查438 例患者四家醫(yī)院。四家被查醫(yī)院中，醫(yī)院感染率最高為43.33%，最低為22.50%，見表1。

表1 醫(yī)院感染調(diào)查情況

2.2 各種細(xì)菌檢出構(gòu)成比 在438份臨床標(biāo)本中共檢出病原微生物168株細(xì)菌，其中G－桿菌81株，構(gòu)成比為48.21%，G＋球菌69株，構(gòu)成比為41.07%，真菌18株，構(gòu)成比為10.71%，各種細(xì)菌的分布，見表2。

2.3 MDRB 檢出構(gòu)成比 在168 株病原菌中，共檢出MDRB61株，檢出率為36.31%，檢出泛耐藥菌20株，檢出率為11.91%，MDRB最多的為鮑曼不動桿菌共19 株，檢出率為31.15%，其中有15株為泛耐藥鮑曼不動桿菌；其次是銅綠假單胞菌11株，檢出率為18.03%，其中有5株泛耐藥銅綠假單胞菌，見表3。

表2 168株病原菌檢出構(gòu)成比

表3 MDRB構(gòu)成比 （株，%）

2.4 MDRB 危險(xiǎn)因素監(jiān)測情況 MDRB 感染者平均年齡（50.00±20.85）歲，男性患者感染率為75.41%，入住RICU 次數(shù)增多，感染機(jī)會增大，有創(chuàng)機(jī)械通氣的感染率為32.78%，見表4。

2.5 MDRB對藥物的耐藥情況 在168株病原菌中，檢出前5位的MDRB分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、腸球菌，鮑曼不動桿菌對頭孢他定、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率分別為94.73%、100.00%、94.73%、100.00%，銅綠假胞菌對氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺和哌拉西林的耐藥率分別為90.90%、和100.00%，肺炎克雷伯菌對慶大霉素的耐藥率達(dá)100.00%，G＋的表皮葡萄球菌耐藥率較低，對慶大霉素的耐藥率為85.71%，腸球菌易產(chǎn)生多重耐藥，對慶大霉素和環(huán)丙沙星、克林霉素耐藥率分別為100.00%和80.00%。

表4 耐藥性危險(xiǎn)因素單因素分析

3 討論

3.1 多重耐藥發(fā)生機(jī)制 本組研究結(jié)果顯示MDRB中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［2］。同時在鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌兩種細(xì)菌多表現(xiàn)為泛耐藥性。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，在侵入性治療、重癥感染或免疫功能降低的患者中可通過內(nèi)源性或外源性感染。多重耐藥和泛耐藥的鮑曼不動桿菌整合子基因結(jié)構(gòu)攜帶多種耐藥基因，該菌的質(zhì)粒上存在blaOXA 23 基因，可引起不同菌株之間或不同種屬菌株之間耐藥基因的轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致耐藥菌株的暴發(fā)流行。

3.2 臨床應(yīng)重視MDRB的檢出 該細(xì)菌耐藥性高、致病力強(qiáng)，是醫(yī)院感染病原學(xué)、流行病學(xué)、細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測和控制的重點(diǎn)。在本組調(diào)查中，一次入RICU 和二次入RICU 的患者對MDRB的檢出率較高，檢出率為57.38%～73.77%，住院時間越長，暴露幾率越高，感染MDRB概率大［3］，本次調(diào)查顯示長時間住院患者感染MDRB的感染率高達(dá)57.38%。此況提示：醫(yī)院的RICU 病房是MDRB的聚集地，對此類病房應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理。對檢出此類病原菌的患者，應(yīng)采取有效的防控措施，做到阻斷傳染途徑，保護(hù)易感人群，避免MDRB株在重癥監(jiān)護(hù)病房的流行和蔓延。

3.3 機(jī)械通氣可引起下呼吸道感染 當(dāng)進(jìn)行氣管插管時，直接損傷咽喉部，細(xì)菌可跨越咽喉部的屏障，破壞了氣管的自然防御功能，導(dǎo)致細(xì)菌的定植。據(jù)報(bào)道［4］，侵入性治療醫(yī)院感染率達(dá)86.7%，特別是接受機(jī)械通氣的患者中，肺部感染的患者明顯升高，是未進(jìn)行機(jī)械通氣患者的4 倍［5］，患肺炎的危險(xiǎn)性平均每天增加1%～3%，病死率明顯增加；本研究顯示，機(jī)械通氣MDRB檢出率32.78%，泛耐藥的檢出率為50.00%，與吳啟明等報(bào)道［6］介入性治療MDRB檢出率43.2%相近。所以說機(jī)械通氣是發(fā)生MDRB感染關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素。提示MDRB感染因素機(jī)械通氣而增加。

3.4 高危因素 本組調(diào)查，MDRB感染75%為老年人，平均年齡（50.00±20.85）歲，老年人因免疫系統(tǒng)功能減退，對外界病原微生物的抵抗能力低下，加上老年人有各種基礎(chǔ)病、慢性疾病，都是造成感染的危險(xiǎn)因素。在本組調(diào)查還顯示，G－菌是院內(nèi)感染主要致病菌，MDRB的比例為36.31%要低于楊慧等報(bào)道的MDRB的比例66.6%［7］，在臨床G－桿菌的耐藥性增高原因?yàn)镚－桿菌在頭孢菌素的誘導(dǎo)下，通過質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶，這型酶能水解頭孢菌素類、青霉素類以及單環(huán)酰胺類抗菌藥物，還可以攻擊頭霉素類、含酶抑制的復(fù)合制劑等多種抗生素。在抗菌藥物選擇性的壓力作用下，使細(xì)菌耐藥性不斷增高。本組調(diào)查顯示MDRB檢出率非發(fā)酵菌為49.18%，腸桿菌為14.75%。G－對第三代頭孢菌素耐藥性明顯差異，非發(fā)酵菌和腸桿菌耐藥率是分別為52.63%～94.73%和50.00%～66.67%。根據(jù)耐藥與藥敏譜綜合分析可以看出，非發(fā)酵菌所產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶明顯大于腸道菌。

綜上所述，由于不合理的使用抗菌藥物都會產(chǎn)生MDRB，特別是無指征濫用抗菌藥物，因此必須加強(qiáng)抗菌藥物的管理促進(jìn)合理用藥，是降低耐藥菌特別是對MDRB 所采取的有力措施。對住院時間長的或者多次進(jìn)入RICU 的患者，接觸MDRB的概率增多，凡接受侵入性治療的，如靜脈留置輸注針、導(dǎo)尿插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣、留置胃管等患者M(jìn)DRB感染率要高于沒有接受過侵入性治療患者。MDRB是條件致病菌，在醫(yī)院內(nèi)一旦出現(xiàn)，就會粘貼在環(huán)境的物體表面、各種醫(yī)療用品及醫(yī)務(wù)人員的手等任何物類上，很難被根除。為了降低MDRB的流行，一旦發(fā)現(xiàn)疑似病人，應(yīng)及時采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷，及時報(bào)告，做到早診斷、早治療、早預(yù)防、早控制。應(yīng)對MDRB感染者做好消毒、隔離工作，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時采取防范和隔離措施，有效地控制院內(nèi)感染，以減緩耐藥菌的擴(kuò)散與流行。

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