覃國統(tǒng)

（廣西河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 547000 E－mail：hlz910915＠163.com）

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和細菌耐藥性的不斷增加，抗菌 藥物的臨床合理應(yīng)用顯得極其重要，特別是圍術(shù)期預(yù)防性用藥值得關(guān)注。近年來，先后出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱指導(dǎo)原則）［1］、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱38號文件）［2］、《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（簡稱方案）［3］等，以指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物臨床用管理。今年是開展抗菌藥物專項整治的第三年，也是醫(yī)療機構(gòu)對本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動兩年多來的成效進行總結(jié)的一年。現(xiàn)筆者就抗菌藥物專項整治前后，本院Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取本院2010年1～6月4種清潔手術(shù)患者出院病例210例（干預(yù)前），其中疝氣修補術(shù)92例、甲狀腺手術(shù)58例、乳腺手術(shù)15例、老年白內(nèi)障手術(shù)45例；抽取2013年1～6月4種清潔手術(shù)患者出院病歷195例（干預(yù)后），其中疝氣修補術(shù)96例、甲狀腺手術(shù)54例、乳腺手術(shù)6例、老年白內(nèi)障手術(shù)39例。因術(shù)前感染病而使用抗菌藥物的病例不列入調(diào)查范圍。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組 由院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科、院感科等多部門組成的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)督導(dǎo)檢查工作；以臨床藥師為主設(shè)立點評小組，負責(zé)臨床抗菌藥物干預(yù)措施的落實。

1.2.2 制定評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細則 根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合本院實際情況，制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案實施細則》，制定Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥評價標(biāo)準(zhǔn)及抗菌藥物臨床應(yīng)用控制考核指標(biāo)。

1.2.3 宣傳培訓(xùn) 定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用專題培訓(xùn)，下發(fā)抗菌藥物合理應(yīng)用管理相關(guān)文件，增強合理用藥意識，提高醫(yī)務(wù)人員用藥水平。

1.2.4 執(zhí)行干預(yù)措施 由手術(shù)室對術(shù)前用藥時間進行監(jiān)控，藥劑科臨床藥學(xué)組對圍術(shù)期預(yù)防用藥進行監(jiān)測點評。每月將點評結(jié)果由醫(yī)務(wù)科反饋公示到醫(yī)院質(zhì)控簡報上，對不合理用藥醫(yī)師進行通報處罰，科主任負有連帶責(zé)任一同處罰。同時Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率每提高一個百分點扣科室績效工資20元。

1.3 制定合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定［1－3］，結(jié)合本院實際情況，制定具體評價指標(biāo)，判斷抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性，評價內(nèi)容包括：用藥指征、藥物選擇、用法用量、給藥時機、術(shù)中用藥、聯(lián)合用藥、用藥療程等。見表1。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4 調(diào)查方法 采用回顧性統(tǒng)計分析方法，制表記錄每份病歷患者的姓名、性別、年齡、住院號、入院時間、出院時間、診斷、手術(shù)名稱及日期、手術(shù)持續(xù)時間、圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況（包括抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、累計天數(shù)、聯(lián)合用藥）等內(nèi)容，將干預(yù)前后兩組每一份病歷進行合理性評價、統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

2.1 臨床資料 抽查總例數(shù)405例，干預(yù)前組210例，其中男性112例，女性98例，平均年齡42.2歲；干預(yù)后組195例，其中男性109例，女性86例，平均年齡39.6歲。見表2。

表2 干預(yù)防前、后患者基本信息統(tǒng)計

2.2 患者預(yù)防用抗菌藥物與手術(shù)部位感染情況 干預(yù)前組抗菌藥物使用率為98.10%，干預(yù)后組為13.33%；用藥療程合理率從干預(yù)前的24.76%提高到干預(yù)后的53.85%。但預(yù)防用藥療程不合理比例仍然較高，干預(yù)前手術(shù)部位感染4 例，干預(yù)后手術(shù)部位感染2例。見表3。

表3 干預(yù)前、后患者應(yīng)用抗菌藥物情況比較 （n，%）

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用情況 干預(yù)前組單用抗菌藥物192例（93.20%），二聯(lián)14例（6.80%），干預(yù)后組單用抗菌藥物24例（92.31%），二聯(lián)2例（7.69%）。干預(yù)組前應(yīng)用抗菌藥物品種16個，干預(yù)后抗菌藥物品種減少至7個。見表4。

3 討論

3.1 干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物使用率明顯下降 干預(yù)前我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不規(guī)范，干預(yù)后按照《方案》要求，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；統(tǒng)計表明，干預(yù)前組210例患者中206例使用抗菌藥物，使用率達98.10%；干預(yù)后組195例患者中26例使用抗菌藥物，使用率為13.33%，低于《方案》要求，比文獻［4］調(diào)查低。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物［2］。研究表明［5］：老年白內(nèi)障手術(shù)只需眼局部應(yīng)用藥物滴眼液，無需全身預(yù)防性使用抗菌藥物，可達到預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。本院4種清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物降低，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、干預(yù)措施得力、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行到位有關(guān)。

3.2 藥物選擇逐漸規(guī)范 按照《指導(dǎo)原則》、“38號文件”和《方案》要求，Ⅰ類切口手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，如需應(yīng)用可選擇針對葡萄球菌的一代頭孢菌素。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院干預(yù)前抗菌藥使用涉及16個品種，存在預(yù)防用藥起點高，例如疝氣手術(shù)中術(shù)有10例應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，8例應(yīng)用頭孢哌酮鈉／舒巴坦鈉，頭孢他啶9例；干預(yù)后藥物品種減少到7種。干預(yù)前除4例手術(shù)部位感染聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥治療外，存在無指征聯(lián)合預(yù)防用藥12例，干預(yù)后除2例因手術(shù)部位感染聯(lián)合用藥（青霉素G 鈉＋甲硝唑、頭孢呋辛＋左氧氟沙星）外，無聯(lián)合預(yù)防用藥，不合理聯(lián)合用藥得到控制。

表4 干預(yù)前、后抗菌藥物應(yīng)用頻次前10位藥物統(tǒng)計

3.3 抗菌藥物應(yīng)用時機與療程較合理 根據(jù)衛(wèi)生部要求［1－2］，抗菌藥物預(yù)防給藥時間為術(shù)前0.5～2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48 h。從表3可知，干預(yù)前組206例應(yīng)用抗菌藥物患者中，用藥時機合理22例，合理率僅為10.68%，干預(yù)后組26例應(yīng)用抗菌藥物患者中，用藥時機合理26例，合理率為100%。51例用藥療程≤24h，184例＞24h；干預(yù)后組26例應(yīng)用抗菌藥物患者中，14例用藥療程≤24h，12例＞24h。從結(jié)果看，用藥療程合理率從干預(yù)前的24.76%提高到干預(yù)后的53.85%，但干預(yù)后還存在46.15%用藥療程不合理現(xiàn)象。主要原因是醫(yī)師對手術(shù)過程及手術(shù)技巧估計不足，對疝氣補片植入的擔(dān)憂，認為植入物是手術(shù)部位感染的高危因素，通過延長用藥時間來預(yù)防手術(shù)部位感染的目的。延長預(yù)防用藥時間不會減少手術(shù)部位感染發(fā)生率，過早及大范圍應(yīng)用藥物可能會引起細菌耐藥的過快增加，同時還會增加患者的費用［6］。從統(tǒng)計結(jié)果看，降低切口感染的關(guān)鍵是規(guī)范無菌手術(shù)操作方法和術(shù)前給藥時機，術(shù)后換藥嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，并非延長術(shù)后抗菌藥物用藥時間。

總之，我院對Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用采取的各種干預(yù)是有效的，要達到規(guī)范要求還需加強管理，改變不良用藥習(xí)慣，不斷持續(xù)改進。

［1］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.

［2］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.

［3］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號.

［4］ 林明瓊，陳冬裕.某院3種清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況調(diào)查分析［J］.臨床合理用藥，2013，6（2）：23－25.

［5］ 郭秀芳，鄧雅玲，劉萍，等.老年性白內(nèi)障手術(shù)圍術(shù)期是否全身預(yù)防使用抗菌藥物對比研究［J］.中國藥房，2013，24（6）：536－537.

［6］ 陳英，陳曉宇.廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析［J］.中國藥房，2012，23（2）：114－116.