朱櫻梅，任雪軍，吳文英

（廣東省東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523002 E－mail：scnend＠sohu.com）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 （neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）一直是致使新生兒病死率增高的新生兒特有和最常見的胃腸道急癥，其致病因素復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。NEC患兒進(jìn)展快，預(yù)后不良，病死率可高達(dá)40%～60%［1－2］。如何早期預(yù)防、早期診斷和治療NEC 是降低其發(fā)病率、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。本研究對(duì)于本院收治的84 例NEC患兒臨床資料進(jìn)行了回顧分析，并以同期正常新生兒為對(duì)照，旨在分析影響NEC 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，了解NEC發(fā)病的高危因素及防治措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年1月～2011年12月我院收治的、確診為NEC患兒84例，以 《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版修正bell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷，并選擇同期在本院產(chǎn)科出生的健康新生兒60例為對(duì)照組。

1.2 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)兩組新生兒性別、是否早產(chǎn)、窒息（Apgar評(píng)分）、出生體重、新生兒患病狀況、喂養(yǎng)方式、母親孕期健康狀況 （糖尿病、妊高征）、是否剖宮產(chǎn)等，共19 個(gè)危險(xiǎn)因素，設(shè)NEC為應(yīng)變量 （Y），取值0或1，0表示出現(xiàn)陰性結(jié)果，1表示出現(xiàn)陽性結(jié)果。各危險(xiǎn)因素為自變量，取值0、1、2……，0表示非暴露，1、2……表示暴露，數(shù)值越大暴露水平越高。各危險(xiǎn)因素的賦值情況，見表1。

表1 各危險(xiǎn)因素的賦值情況

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 11.0軟件處理，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

多因素非條件Logistic回歸模型分析顯示，影響NEC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：是否早產(chǎn)、Apgar評(píng)分、嬰兒是否感染和是否母乳喂養(yǎng)，OR 值分別為：3.086、1.842、2.536和4.642。其中早產(chǎn)、Apgar評(píng)分≤8、感染均是NEC的危險(xiǎn)因素，增加了NEC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，母乳喂養(yǎng)是保護(hù)性因素，降低了其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，見表2。

表2 新生兒NEC危險(xiǎn)因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

NEC的確切發(fā)病機(jī)制仍不是十分清楚，其目前比較認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制是多因素相互作用的結(jié)果：腸黏膜的屏障功能不良或破壞時(shí)，腸腔內(nèi)食物殘?jiān)湍c壁繁殖細(xì)菌產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步損傷腸壁，致使組織壞死，腸壁穿孔，從而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至休克、多器官衰竭等。NEC 的防治關(guān)鍵在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、對(duì)高?；純涸缙谶M(jìn)行篩選、及早預(yù)防和干預(yù)。

臨床研究多數(shù)認(rèn)為早產(chǎn)、低出生體重、窒息、感染、喂養(yǎng)不當(dāng)與加奶過快、先天性心臟病、胎膜早破、母親患產(chǎn)前子癇及糖尿病、紅細(xì)胞增多癥、呼吸衰竭、換血治療等等可能是NEC發(fā)生的高危因素［3］。本研究結(jié)果也證明了早產(chǎn)出生時(shí)體重、Apgar評(píng)分、感染以及是否母乳喂養(yǎng)與NEC 的發(fā)生密切相關(guān)，是NEC 的危險(xiǎn)因素，而母乳喂養(yǎng)是保護(hù)性因素，降低了其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

早產(chǎn)兒是影響NEC發(fā)病的重要因素，本研究結(jié)果也有類似結(jié)果。腸道發(fā)育最快的時(shí)期是妊娠期最后3個(gè)月［4－7］，早產(chǎn)兒的胃腸蠕動(dòng)功能及消化功能均未發(fā)育成熟，腸壁的神經(jīng)細(xì)胞和肌肉發(fā)育更顯不成熟，早產(chǎn)兒小腸蠕動(dòng)規(guī)律性較差，食物發(fā)酵后容易產(chǎn)生脹氣，同時(shí)缺乏消化脂肪和酪蛋白的能力，分泌型IgA 缺乏，這些均為強(qiáng)力內(nèi)毒素?fù)p傷性細(xì)菌提供有利的生長(zhǎng)條件，腸黏膜就更易受細(xì)菌和蛋白酶的損傷。早產(chǎn)兒的發(fā)育不成熟可能是NEC發(fā)生最主要的病理生理基礎(chǔ)，胎齡越小發(fā)生NEC的危險(xiǎn)性越大，臨床對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)高度重視，對(duì)有早產(chǎn)、流產(chǎn)史的孕婦應(yīng)作早產(chǎn)預(yù)測(cè)，提早采取干預(yù)措施對(duì)減少NEC的發(fā)生具有重要意義。

研究資料顯示，任何影響腸道血流而導(dǎo)致腸黏膜缺氧缺血損傷的因素均可能增加NEC 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如出生時(shí)低Apgar評(píng)分、窒息、缺氧及酸中毒等［4］。本研究也證明了Apgar評(píng)分≤8是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Apgar評(píng)分≤8的新生兒患NEC的風(fēng)險(xiǎn)是Apgar評(píng)分＞8 者的1.84 倍。新生兒窒息缺氧發(fā)生時(shí)，為保證重要生命器官 （腦、心、肝、腎）臟器的氧供應(yīng)，全身血流量將重新分布，從而致使腸道血管收縮，血流量減少，腸道組織低灌注狀態(tài)致腸黏膜缺氧，缺氧缺血狀態(tài)下的腸黏膜細(xì)胞發(fā)生代謝障礙、腸壁通透性增加、自由基增多，以自由基介導(dǎo)的 “再灌注損傷”是腸黏膜的生物學(xué)屏障和免疫屏障均受到破壞的最重要原因。臨床上應(yīng)加強(qiáng)圍生期保健，提高圍生期醫(yī)療質(zhì)量，防止窒息缺氧的發(fā)生，對(duì)Apgar評(píng)分≤8的新生兒應(yīng)密切注意，早期診斷、早期治療，以有效控制NEC的病情發(fā)展惡化。

國(guó)內(nèi)外研究資料認(rèn)為感染是NEC 的易患因素，致病菌對(duì)腸黏膜的損傷及感染導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)釋放引起腸壁炎癥可能是構(gòu)成NEC發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)［5－6］。本研究也顯示感染與NEC發(fā)生密切相關(guān)，伴感染的新生兒患NEC 的風(fēng)險(xiǎn)是非感染的2.54倍，提示感染是NEC 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可增加了NEC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床及時(shí)采取有效的防治措施，對(duì)降低NEC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。目前推測(cè)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素致使巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞激活，釋放內(nèi)源性炎癥遞質(zhì)，并產(chǎn)生大量相關(guān)細(xì)胞因子，使機(jī)體免疫系統(tǒng)失調(diào)，腸壁水腫、腸黏膜壞死及脫落，引發(fā)NEC。但感染參與NEC發(fā)病的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

研究資料均發(fā)現(xiàn)90%的NEC患兒于腸道喂養(yǎng)后發(fā)病，且應(yīng)用配方奶者為多，推測(cè)：①可能與配方奶滲透壓高或快速過量喂養(yǎng)等不合理喂養(yǎng)損傷新生兒腸黏膜有關(guān)；②相對(duì)于母乳，配方奶缺少生物免疫活性物質(zhì)及對(duì)腸黏膜的重要保護(hù)作用［7－8］。目前母乳喂養(yǎng)是唯一被證實(shí)可以有效預(yù)防NEC 的方法，母乳中所含的非免疫球蛋白性糖蛋白具有抗細(xì)菌黏附的特性，同時(shí)新鮮人乳含有免疫球蛋白、溶菌酶、乳鐵蛋白、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種免疫保護(hù)因子，可有效增加早產(chǎn)兒不成熟的胃腸道對(duì)致病菌侵犯的抵抗能力，從而減少致病菌侵犯及炎癥所引發(fā)的腸道黏膜損傷。但由于多方面的因素，母乳喂養(yǎng)尚難在國(guó)內(nèi)普及。本研究結(jié)果也顯示，母乳喂養(yǎng)與NEC 的發(fā)生密切相關(guān)，降低了其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。說明母乳具有防止NEC的保護(hù)作用，母乳喂養(yǎng)的新生兒發(fā)生NEC的風(fēng)險(xiǎn)也較小。隨著早產(chǎn)兒專用低滲透壓配方奶的廣泛使用，由單純的喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的NEC 發(fā)生情況日益減少，但仍是值得關(guān)注的危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，早產(chǎn)、窒息缺氧、感染、非母乳喂養(yǎng)是NEC發(fā)生的高危因素。因此，應(yīng)做好圍產(chǎn)期保健、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和護(hù)理，以減少早產(chǎn)兒的出生和宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。并積極采取有效措施預(yù)防NEC，如提高新生兒窒息復(fù)蘇的技巧，合理應(yīng)用抗生素以防止感染，并大力提倡母乳喂養(yǎng)等，對(duì)降低NEC的發(fā)病率和病死率具有關(guān)鍵作用。

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