韋鳳妍

（廣西都安縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 都安 530700 E－mail：2683736392＠qq.com）

扁桃體切除術(shù)是五官耳鼻喉科最常見(jiàn)的最基本要掌握的外科手術(shù)，扁桃體切除術(shù)的效果如何與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量以及扁桃體是否殘留等很多方面有關(guān)，同時(shí)受到手術(shù)施行者的手術(shù)操作熟練程度、不同患者扁桃體本身與周?chē)M織的粘連程度、有無(wú)血管的變異、是否合并基礎(chǔ)疾病等因素的影響。目前，臨床上對(duì)于扁桃體切除術(shù)多采用剝離法，該術(shù)式具有步驟簡(jiǎn)單、切除完整的特點(diǎn)［1］，但由于扁桃體的位置較特殊，位于 “咽喉要道”，對(duì)于麻醉的要求較高，傳統(tǒng)大多采用表面麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉，近年來(lái)隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，人們生活水平和生活質(zhì)量的提高，病人對(duì)手術(shù)的舒適度要求越來(lái)越高，在扁桃體切除術(shù)中采用全身靜脈麻醉逐漸增多?，F(xiàn)筆者將兩種麻醉方法下的扁桃體切除術(shù)做療效對(duì)比，比較兩種方法對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后的影響，與同行分享，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2011年12月在我院耳鼻喉科共72例行扁桃體切除術(shù)的患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分成兩組，全麻組：男22例，女13例，共37例；年齡5～48歲，平均23.4歲。局麻組：男20 例，女17 例，共35 例；年齡14～50歲，平均26.3歲。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，兩組患者年齡、性別經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 全麻組共35例采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方法。全身靜脈麻醉方法［2］：術(shù)前30min阿托品0.5mg肌肉注射 （小兒按體重合理計(jì)量），予丙泊酚、芬太尼、肌松劑仙林，劑量根據(jù)患者實(shí)際情況合理應(yīng)用，平臥位頭后仰，Davis開(kāi)口器暴露口咽部。局麻組共37例采用局部浸潤(rùn)麻醉方法：表面麻醉＋局部浸潤(rùn)麻醉方法。術(shù)前噴1%丁卡因于口咽部、舌根做表面麻醉，注射1%的利多卡因加少量腎上腺素的混合液于扁桃體上中下極黏膜下被膜外做局部阻滯麻醉，采取坐位，壓舌板壓舌暴露口咽部。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均為同一術(shù)者手術(shù)，手術(shù)方法均采用扁桃體分離剝除術(shù)式：于舌腭弓距游離緣0.3cm 自上而下切開(kāi)黏膜，先用鉗夾持扁桃體向內(nèi)、上提拉，用血管鉗或剝離器插入上極部舌腭弓切口分離，暴露扁桃體上極，沿扁桃體被膜由上而下將扁桃體分離出其被膜外下周?chē)M織，直至其下極部留一小蒂部，用圈套器的鋼絲住扁桃體，絞斷扁桃體下極根蒂部分，套出扁桃體。紗球壓迫創(chuàng)面止血，必要時(shí)結(jié)扎血管，全麻者可用雙極電凝燒灼止血，最后用腭弓拉鉤拉開(kāi)舌腭弓軟組織，充分暴露扁桃體窩進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)扁桃體殘留和活動(dòng)性滲血。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：徹底切除扁桃體，腭舌弓及腭咽弓無(wú)損傷及粘連，咽痛、發(fā)熱癥狀消失，其窩內(nèi)上皮化良好；好轉(zhuǎn)：徹底切除扁桃體或下極殘留，腭舌弓及腭咽弓有損傷或粘連，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，窩內(nèi)上皮化良好；無(wú)效：扁桃體下極殘留，腭舌弓及腭咽弓有損傷，咽痛、發(fā)熱等癥狀無(wú)明顯改善［3－4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所收集到的數(shù)據(jù)利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以 （±s）表示，兩組之間比較作t檢驗(yàn)，以P ＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后12周全麻組與局麻組療效比較結(jié)果見(jiàn)表1，兩者經(jīng)χ2檢驗(yàn)其差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝7.86，P ＞0.05），說(shuō)明麻醉方式對(duì)扁桃體剝除術(shù)療效的影響不顯著。兩組患者術(shù)中術(shù)后其它情況如表2所示。兩種麻醉方式的手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝2.718，P ＜0.05），術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝3.107，P ＜0.05），即全麻下的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比局麻顯著增加。兩種麻醉方式的術(shù)后活動(dòng)性出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t＝3.189，P＞0.05），術(shù)后扁桃體殘留比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）；局麻組術(shù)中疼痛感明顯，而全麻組無(wú)疼痛感。

表1 兩組療效比較

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況

3 討論

慢性扁桃體炎是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，手術(shù)治療從古至今已有2000多年歷史［5］，扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科醫(yī)師要掌握的最基本的手術(shù)，雖然手術(shù)方法簡(jiǎn)單，難度不高，但手術(shù)技巧把握不好，術(shù)中處理不恰當(dāng)不合理，使術(shù)中、術(shù)后大出血等并發(fā)癥屢有發(fā)生，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。因此，該手術(shù)對(duì)醫(yī)生的手術(shù)技巧和時(shí)間的合理控制要求非常高。對(duì)精神心理較為脆弱的患者，極易造成驚嚇或恐懼等不良精神刺激，從而影響患者預(yù)后及影響其心理健康，所以有必要探索一種有效控制術(shù)中、術(shù)后疼痛程度和出血量的麻醉方法。優(yōu)化扁桃體切除術(shù)，既要提高醫(yī)生的手術(shù)技巧，又要合理選擇麻醉方式。本組研究中，全部手術(shù)為同一手術(shù)者操作，比較兩種麻醉方式即全麻及局麻對(duì)手術(shù)效果的影響，結(jié)果顯示：麻醉方式對(duì)扁桃體剝除術(shù)療效的影響不顯著；全麻方式下的手術(shù)時(shí)間比局麻手術(shù)時(shí)間多、術(shù)中出血量多；兩種麻醉方式的術(shù)后活動(dòng)性出血、術(shù)后殘留進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)中疼痛感局麻組相對(duì)全麻組明顯，全麻下安全性高。雖全麻下手術(shù)費(fèi)用高，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血相對(duì)較多，但是可以做到很大程度上無(wú)精神和心理上的創(chuàng)傷，因?yàn)樘弁匆恢笔乔谐g(shù)的一個(gè)重要護(hù)理問(wèn)題。所以，術(shù)前我們要根據(jù)不同的患者，選擇制定一個(gè)適合不同患者的麻醉方式，盡可能不讓患者心理上留下永久的心靈創(chuàng)傷和疼痛的陰影。一個(gè)扁桃體切除術(shù)的成功與否與術(shù)后并發(fā)癥如何應(yīng)該考慮更多方面因素，術(shù)前制定麻醉方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生手術(shù)技巧的熟練程度、患者的年齡及其需求、咽反射敏感度、心理評(píng)估、扁桃體暴露情況、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合考慮而選擇。

綜合上述分析，筆者認(rèn)為扁桃體切除術(shù)盡可能選擇全身麻醉，一定程度上可提高了手術(shù)的安全性和舒適度，更符合人本主義理念。

［1］ Brigger MT，Brietzke SE.Outpatient tonsillectomy in children：a systematic review ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2006，135 （1）：1－7.

［2］ 姜泗長(zhǎng)，楊偉炎，顧瑞，等.耳鼻咽喉——頭頸外科手術(shù)學(xué) ［M］.2 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：458－461.

［3］ 任麗萍，黃立桂，曹青，等.扁桃體切除術(shù)麻醉方法的比較 ［J］.江西醫(yī)藥，2010，45 （11）：1125－1127.

［4］ 徐婭冬，宋海濤.不同麻醉方法在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用比 較 ［J］.重 慶 醫(yī) 學(xué)，2011，40 （21）：2131－2132.

［5］ 趙海亮.扁桃體切除術(shù)后出血原因分析 ［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18 （6）：417.