彭少華，陳 婷，陳 勇

(1.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 咸寧 437100;2.咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)科)

終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)患者隨著腎功能的逐漸下降，血磷排泄逐漸減少，常常出現(xiàn)高磷血癥［1］。高磷血癥的發(fā)生率還沒(méi)有直接被報(bào)道過(guò)，然而，在英國(guó)據(jù)估計(jì)需要腎臟替代治療(包括透析治療和腎移植)的慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者每百萬(wàn)人中有120～130 人，在美國(guó)終末期腎臟疾病(ESRD)的患病率大約334/百萬(wàn)人［2，3］，這一發(fā)病率在未來(lái)幾十年內(nèi)還會(huì)有明顯增加。高磷血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，且其與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)［4］。有研究顯示，在ESRD 患者中，持續(xù)的高磷血癥及鈣磷乘積升高與患者的病死率呈正相關(guān)，所以控制高磷血癥對(duì)改善ESRD 患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義［5］。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本文以中文關(guān)鍵詞“高磷血癥”、“治療”、“終末期腎臟疾病”、“療效”;英文關(guān)鍵詞“Hyperphosphatemia”，“treatment”，“end stage renal disease”，“the efficacy”檢索近10 年P(guān)ubMed、Cochrane Database of Systematic Reviews、EMbase、知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索按通用步驟進(jìn)行。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

針對(duì)上述ESRD 患者采用兩種治療方式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)。

1.2.2 納入對(duì)象類型

研究對(duì)象為第一次發(fā)病入院的ESRD 患者;如病情穩(wěn)定出院則常規(guī)進(jìn)行為期至少1 年的隨訪了解預(yù)后情況;將符合要求的病例隨機(jī)分組:治療組為控制高磷血癥的患者，對(duì)照組為常規(guī)血液凈化的患者。病例排除采用通用標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 干預(yù)措施

治療組的干預(yù)措施為控制高磷血癥;對(duì)照組的干預(yù)措施為常規(guī)血液凈化。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括:①預(yù)防患者腎性骨病的發(fā)生;②降低患者心血管疾病并發(fā)癥;③控制死亡率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，同時(shí)按系統(tǒng)分析常用方法和內(nèi)容分級(jí)。A 級(jí):完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小;B 級(jí):部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度;C 級(jí):完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度。

1.5 資料提取

分析隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)全文后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。即:研究對(duì)象的基本資料，入選樣本的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量，抽樣分組的方法及過(guò)程，具體的干預(yù)措施及其頻率、強(qiáng)度，隨訪的期限，病例流失率及原因，運(yùn)動(dòng)依從性，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比等。

1.6 資料分析

采用Review Manager 5.0 軟件按常規(guī)方法進(jìn)行Meta 分析。本研究資料為計(jì)數(shù)資料，使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)81 篇，其中英文文獻(xiàn)77 篇，中文文獻(xiàn)4 篇。剔除不合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，初步納入英文文獻(xiàn)19 篇。進(jìn)一步排除后，納入11 篇文獻(xiàn)。再排除其中的聯(lián)合其它用藥治療、非隨機(jī)對(duì)照、無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)后，最終選取5 篇文獻(xiàn)作為本文的RCTs［7～11］，詳見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入5 篇RCTs 方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見(jiàn)表2。由于本研究所涉及的病人均屬腎功能不全疾病患者，難以做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 研究的內(nèi)容和方法

5 篇RCTs 中，對(duì)治療組與對(duì)照組的預(yù)后進(jìn)行了比較。預(yù)后項(xiàng)目比較包括3 個(gè)方面:①患者腎性骨病的出現(xiàn)/未出現(xiàn);②降低/增加患者心血管疾病并發(fā)癥;③死亡率減少/增加。

2.4 治療預(yù)后差異性評(píng)價(jià)

2.4.1 治療組與對(duì)照組腎性骨病出現(xiàn)的比較

5 篇RCTs［7～11］對(duì)兩組患者腎性骨病的出現(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道。各研究間無(wú)異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.65，95%CI(0.43，0.99)］。

2.4.2 治療組與對(duì)照組心血管并發(fā)癥多少的比較

5 篇RCTs［7～11］對(duì)兩組患者心血管并發(fā)癥多少的人數(shù)進(jìn)行了報(bào)道。各研究間無(wú)異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.31，95% CI(0.45，0.93)］。

2.4.3 治療組與對(duì)照組死亡率高低的比較

5 篇RCTs［7～11］對(duì)兩組患者中死亡的人數(shù)進(jìn)行了報(bào)道。各研究間無(wú)異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.38，95%CI(0.20，0.72)］。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的5 篇RCTs 中，都無(wú)意向性分析，但都有具體的隨機(jī)方法和過(guò)程的描述。所有文章均比較了患者的年齡、性別等基線資料，結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組之間基線可比(P ＞0.05)。

納入研究多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量為中等。全部研究的方法大體相似，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)變異性小，可以進(jìn)行Meta 分析。雖然本文所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均為B 級(jí)，但分析后發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的實(shí)際質(zhì)量較高，研究中患者的依從性、試驗(yàn)組與對(duì)照組基線的相似性均較好。

從方法學(xué)上看文獻(xiàn)搜集較全面，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，結(jié)果可信度較高，可作為治療終末期腎臟疾病治療的新途徑。但對(duì)其遠(yuǎn)期研究較少，下階段研究需在此方面做進(jìn)一步提高。

3.2 高磷血癥對(duì)終末期腎臟疾病損害的機(jī)理

高磷血癥是慢性腎臟病(CKD)的常見(jiàn)并發(fā)癥，是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素，與冠狀動(dòng)脈、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。正常人由于甲狀旁腺激素、降鈣素抑制腎小管再吸收磷，且兩者在腸、骨、腎對(duì)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)中起拮抗作用，因此血磷維持在正常水平而不易上升，但在腎功能衰竭排磷困難、甲狀旁腺功能減退、細(xì)胞損壞后磷轉(zhuǎn)移入血、維生素D 過(guò)量和攝入過(guò)多等情況下可發(fā)生本癥［12］。其原因?yàn)?①腎功能衰竭排磷困難:見(jiàn)于多種原因的腎小球過(guò)濾率減至30ml/min 以下時(shí)，血磷潴留而上升，常伴氮質(zhì)血癥或尿毒癥與酸中毒。②甲狀旁腺功能減退:尿磷回吸收增多，血磷常增高而血鈣降低。③細(xì)胞損壞后磷轉(zhuǎn)移入血:見(jiàn)于多種原因引起的細(xì)胞破損如高熱、中毒等引起的代謝性酸中毒，常伴細(xì)胞分解代謝亢進(jìn)與崩解，多種惡性腫瘤尤其是淋巴瘤，白血病化療時(shí)由于細(xì)胞崩解而磷逸出至血循環(huán)。④維生素D 過(guò)量:由于腸及腎小管吸收鈣磷增加、骨動(dòng)員鈣磷入血可引致血磷和血鈣升高［13］。

3.3 控制高磷血癥在終末期腎臟疾病治療中的效果

本文通過(guò)整合近年來(lái)一系列研究證實(shí):通過(guò)控制高磷血癥來(lái)治療終末期腎臟疾病療效顯著，是一種安全性好、療效佳的途徑，對(duì)于晚期腎臟疾病的治療是種有益選擇?？紤]到終末期腎臟疾病的病程長(zhǎng)，因此通過(guò)控制高磷血癥后更需注重體內(nèi)其他水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡才能更好的提高終末期腎臟疾病患者的生活質(zhì)量［14］。

在終末期腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展中，高磷血癥作為一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，越來(lái)越多的引起臨床醫(yī)生的重視。高磷血癥與慢性腎臟疾病患者，尤其是常年進(jìn)行血液透析的患者的預(yù)后關(guān)系相當(dāng)密切。通過(guò)上述的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過(guò)控制高磷血癥可以預(yù)防腎性骨病的發(fā)生、降低心血管疾病并發(fā)癥、控制死亡率。因此，控制高磷血癥，加強(qiáng)對(duì)透析患者的教育，盡可能的減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于改善終末期腎臟疾病的預(yù)后大有裨益。

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