饒石磊 王 旸 賈彥召

南陽市中心醫(yī)院放療科，河南南陽 473003

當前臨床上對于中晚期的非小細胞肺癌患者主要采用放射治療進行干預，治療期間，腫瘤的大小、形態(tài)均會發(fā)生變化，但是對于腫瘤體積的具體變化特點目前尚無明確的臨床結(jié)論。圖像引導放射治療是一種新興的精確放療技術(shù)，通過將影像設(shè)備和放療機結(jié)合，每次于治療前對腫瘤的影像學信息進行采集分析，以對療效進行確認[1]。本次研究通過對本院近年來收治的20例非小細胞肺癌患者的病史資料進行回顧性分析，旨在探討該類患者放療過程中腫瘤體積的變化特點，為臨床研究提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2010年9月—2013年10月期間我院收治的20例周圍型非小細胞肺癌患者，14例男性，6例女性，年齡分布為42～83 歲，平均年齡為（61.9±3.7）歲，其中包括13例鱗癌，7例腺癌，5例患者實施誘導化學治療，4例患者實施同步放化療，11例患者僅進行單純放療。放療方案由主治醫(yī)生制定：13例患者實施常規(guī)放療，每次2～3Gy，總劑量為30～66Gy；3例患者實施大分割放療，每次6～7Gy，總劑量為30～66Gy；4例患者首先進行常規(guī)分割放療30Gy/15 次，之后進行大分割放療，每次5～12Gy，總劑量為54～57Gy。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描和體位固定 患者均取仰臥位。采用立體定向體架和40L 真空袋對大分割放療患者進行固定，采用熱塑胸部體膜對其他患者進行固定，患者上舉雙臂，雙手抱肘放于頭頂。實施定位CT 掃描，采集患者屏氣狀態(tài)時的圖像，掃描范圍為由環(huán)甲膜到腰2 水平，掃描層厚為3 mm。

1.2.2 治療圖像采集 于患者實施放射治療前，采用千伏級錐形束CT 進行圖像采集：取靶區(qū)作為中心，進行旋轉(zhuǎn)掃描，掃描條件為：43mAs、120kV，M20/S20 過濾，旋轉(zhuǎn)速度設(shè)定為3.18°/s，圖像獲取速度為5.5 幀/s，掃描于70s 內(nèi)完成，以3 mm 層厚進行圖像重建。將重建后的圖像以Dicom 格式傳入Precise PLAN Release 放射治療計劃系統(tǒng)以進行靶區(qū)勾畫。

1.2.3 靶區(qū)勾畫及體積計算 于Precise PLAN Release 放射治療計劃系統(tǒng)工作站上進行靶區(qū)勾畫和體積計算。由工作人員參考計劃CT 靶區(qū)設(shè)計圖像，于斷層CT 圖像上進行每一層腫瘤區(qū)的手工勾畫。若患者存在縱膈腫大淋巴結(jié)和肺野原發(fā)灶靶區(qū)，則僅進行肺野原發(fā)灶靶區(qū)的勾畫。為盡量避免出現(xiàn)勾畫誤差，將CT 圖像的窗位和窗寬調(diào)整到抑制，并通過計劃系統(tǒng)軟件進行靶區(qū)體積的自動勾畫計算。

1.3 療效判定標準

完全消退：腫瘤體積徹底消失；部分消退：腫瘤體積縮小程度為65%～99%；微小消退：腫瘤體積縮小程度為35%～64%；穩(wěn)定：腫瘤體積縮小程度為34%以下。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用χ2檢驗對計數(shù)資料進行檢驗，P＜0.05 時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

20例患者治療結(jié)束時腫瘤體積變化情況見表1。其中包括部分消退2例，微小消退8例，穩(wěn)定10例；常規(guī)分割放療組患者的平均退縮率為33.1%，日均退縮率為1.5%；大分割加常規(guī)分割放療組患者的平均退縮率為35.4%，日均退縮率為1.3%。

表1 20例患者治療結(jié)束時腫瘤體積變化情況

3 討論

研究顯示，大部分非小細胞肺癌患者均需進行放射治療，隨著近年來調(diào)強放療技術(shù)和三維適形放療技術(shù)的不斷發(fā)展，非小細胞肺癌的臨床放療效果有了明顯提升[2-3]。當前，臨床放療已經(jīng)進入精確放療時期，在放療期間，對于靶區(qū)的信息變化及時準確獲取是放療成功的關(guān)鍵[4]。

隨著圖像引導的放射治療技術(shù)在臨床上的逐漸普及，通過同錐形束CT 進行聯(lián)用，在放療前可采集到患者腫瘤的位置、形態(tài)和大小等必要信息，從而得到靶區(qū)圖像，以同計劃CT 圖像進行匹配，并協(xié)助操作人員進行腫瘤變化的動態(tài)觀察，根據(jù)變化情況對治療方案進行實時調(diào)整，以進一步提高放療效果[5]。

腫瘤體積是非小細胞肺癌實現(xiàn)局部控制的一個重要預測指標。在治療過程中，通過對腫瘤體積的變化情況進行評估，可有效反映出腫瘤對于治療的反應，有助于為改善患者預后提供可靠數(shù)據(jù)。相關(guān)研究顯示，在非小細胞肺癌患者的臨床觀察中，相對于腫瘤體積無變化患者，腫瘤體積分別縮小20%、40%、60%、80%和100%的患者其死亡風險分別相對降低39%、63%、78%、86%和92%[6]。

本次研究中，采用千伏級錐形束CT 進行圖像采集，已進行非小細胞肺癌患者放療期間腫瘤體積的動態(tài)變化。結(jié)果表明，不同患者的腫瘤體積變化表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性。其中腫瘤放療后平均退縮率為34.8%，平均日退縮率為1.4%。所有患者治療結(jié)束后均未發(fā)生病灶完全消退，其中10%的患者部分消退，40%的患者微小消退，50%患者穩(wěn)定。其中4例患者在放療1～3 周時出現(xiàn)腫瘤體積增大現(xiàn)象，主要是由放療導致的炎癥反應引起，排除腫瘤的潛在加速導致的腫瘤體積增大。

在采用兆伏級CT 圖像進行腫瘤體積變化的相關(guān)研究中，部分非小細胞肺癌患者實施常規(guī)分割放療，劑量為2Gy/次，放療期間腫瘤的日均退縮率為1.3%[7]，同本次研究中患者的常規(guī)分割放療組患者的日均退縮率（1.5%）相近。在Silker 等關(guān)于非小細胞肺癌患者腫瘤體積變化動態(tài)觀察的研究中，放療結(jié)束后按照Thompson標準對腫瘤對于放療的反應進行評價，結(jié)果顯示，治療結(jié)束后12%的患者達到部分消退，20%的患者達到微小消退，68%的患者達到穩(wěn)定，本次研究中10%的患者部分消退，40%的患者微小消退，50%患者穩(wěn)定，同相關(guān)資料中的結(jié)論基本一致。

在放療過程中，非小細胞肺癌患者的腫瘤退縮情況可通過千伏級錐形束CT 進行觀察，當患者為周圍型病灶時，可對腫瘤體積變化進行有效客觀的評價。部分研究證明，在放療初始2 周時腫瘤并未表現(xiàn)出明顯的退縮現(xiàn)象，主要是由病灶局部炎性反應引起的。本次研究中，4例患者出現(xiàn)類似現(xiàn)象。

自適應放療是一種基于圖像進行放射治療引導的新興技術(shù)，研究顯示，根據(jù)分次千伏級錐形束CT 圖像中的靶區(qū)變化情況對放療計劃進行修改可有效果的提高靶區(qū)的劑量，降低正常組織的受量。由于放療過程中腫瘤的體積變化具有明顯的異質(zhì)性調(diào)整，因此放療計劃的修改并不能確保每位患者均可受益。為進一步確保療效，需要在放療過程中多次進行CT 重復檢查，對腫瘤靶區(qū)的動態(tài)變化情況進行詳細全面了解，全面掌握腫瘤的病理類型、放療前體積等。研究證明，分割方式、處方劑量和是否進行聯(lián)合化合均會在腫瘤放療過程中對腫瘤體積的變化造成影響[8]。本次研究中，由于試驗例數(shù)有限，因此未進行腫瘤體積變化的相關(guān)性因素分析。綜上所述，放療期間可通過千伏級錐形束CT 對非小細胞肺癌患者腫瘤體積變化進行動態(tài)觀察，特別是對于周圍型病灶能夠做出客觀有效評價，腫瘤體積變化在放療過程中存在明顯異質(zhì)性，病灶在治療期間均會發(fā)生一定程度的體積退縮，但大部分均為微小退縮或穩(wěn)定。

[1]劉秀蘭，寶瑩娜，林宇.同步放化療聯(lián)合放射性粒子組織間近距離放射治療局部晚期非小細胞肺癌的臨床研究[J].中國腫瘤臨床，2013,40(16):992-996.

[2]崔彥莉，祝淑釵，劉志坤，等.非小細胞肺癌三維適形放射治療后急性放射性肺損傷分析[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2010(3):320-323.

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[8]馮雯，傅小龍.放射治療在非小細胞肺癌治療中的地位[J].中國癌癥雜志，2013,23(1):75-80.