林海珍

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腫瘤科一區(qū)，廣西南寧 530011

前列腺癌是中老年男性生殖泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率與歐美比較相對(duì)降低，但呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。放射治療是目前前列腺癌治療的主要方式之一，具有療效好，適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。射波刀是立體定向射波手術(shù)平臺(tái)，是全球最新型的全身放射外科治療設(shè)備，與調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃相比，射波刀可提供相同程度的不均勻劑量，可提供更好的DVHs 來(lái)保護(hù)直腸和膀胱，靶區(qū)劑量覆蓋更佳[3]。我科2010年1月—2013年12月應(yīng)用射波刀治療前列腺癌患者取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月年—2013年12月，收治的60例前列腺癌患者，經(jīng)病理確診為前列腺癌。年齡40～85 歲。本組中原發(fā)病的有41例，骨轉(zhuǎn)移的有8例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有5例，其他轉(zhuǎn)移的6例。本組病人在射波刀治療期間均無(wú)化療。

1.2 治療方法

本組所有患者均行金標(biāo)植入術(shù)，患者取截石位，用0.5%碘伏消毒肛門及會(huì)陰部，0.1%利多卡因局部麻醉，在CT 引導(dǎo)定位下進(jìn)行穿刺操作，將金標(biāo)經(jīng)肛門用18GPTC 穿刺套管針尾端送入前列腺腫瘤位置，植入1～2 枚0.7mm×4mm 的金屬標(biāo)記于腫瘤內(nèi)部或是周邊2 cm 以內(nèi)。隔日行B 超檢查，以確定金標(biāo)的具體位置及有無(wú)血腫等情況。植入金標(biāo)后7～10 d 進(jìn)行CT 增強(qiáng)定位掃描，取仰臥位，選擇合適的真空墊體位固定,以獲取精確定位圖像并傳送至計(jì)算機(jī)系統(tǒng)制定治療計(jì)劃。使用G3—射波刀治療，所有病人均采用金標(biāo)fiducial（標(biāo)志點(diǎn)）追蹤技術(shù)。放射總劑量為30～60Gy，1次/d，每次約為10～20Gy，治療3～5 次。

2 護(hù)理

2.1 健康教育

2.1.1 調(diào)查工具 波刀治療前、治療后1 個(gè)月用漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 對(duì)患者的焦慮狀況進(jìn)行評(píng)估，,該量表包括軀體性焦慮和精神性焦慮，軀體性焦慮包括軀體型焦慮（肌肉系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)）心血管系統(tǒng)癥、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7 個(gè)條目；精神性焦慮包括焦慮心境、緊張感、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)7 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4 分5 級(jí)評(píng)分方法：5 級(jí)為（0）無(wú)（1）輕（2）中（3）重（4）極重。HAMA 可以計(jì)算總分，軀體性焦慮分=7 個(gè)條目總分/7，精神性焦慮分=7 個(gè)條目總分/7?？偡郑?4 分為患者肯定有焦慮，總分值越高焦慮程度越重。該量表是精神科常用量表，其總分的信度為0.93，各單項(xiàng)癥狀評(píng)分的信度0.83～1.00，效度為0.36。

2.1.2 術(shù)前的健康教育 金標(biāo)植入前HAMA 總分23.66±6.35，存在焦慮，分析原因：前列腺癌不僅是惡性腫瘤，而且病變部位屬于私密部位,患者思想負(fù)擔(dān)重，對(duì)射波刀治療的知識(shí)缺乏了解，對(duì)治療和檢查中私密部位的暴露、治療效果存在顧慮，不了解射波刀治療金標(biāo)植入的意義，因此建立良好的護(hù)患關(guān)系，以同情、安慰和鼓勵(lì)的態(tài)度支持患者，運(yùn)用同情、傾聽等技巧與患者進(jìn)行溝通，介紹射波刀的先進(jìn)性及治療程序和療效，金標(biāo)植入的意義、手術(shù)的方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)，存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及在治療過(guò)程中如何對(duì)患者私隱保密等使患者對(duì)此項(xiàng)治療有所了解，能有效應(yīng)對(duì)不良反應(yīng).，減輕他們對(duì)于疾病本身和治療的焦慮和疑慮，使患者對(duì)此項(xiàng)治療有所了解，能有效應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，減輕他們對(duì)于疾病本身和治療的焦慮和疑慮。

2.1.3 射波刀治療后的健康教育 射波刀治療周期短，治療期間和出院時(shí)常伴乏力、納差、輕度惡心、嘔吐、尿頻等。加強(qiáng)健康教育，囑患者注意保護(hù)胃黏膜，遵醫(yī)囑口服保護(hù)胃黏膜及止吐藥，多飲水，每天飲水量為500～1000 mL。鼓勵(lì)患者少食多餐，多食用益氣養(yǎng)陰的食品，進(jìn)食高蛋白易消化的食物，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。注意休息，適當(dāng)活動(dòng)、避免性生活。因急性放射性皮炎、急性放射腸炎及骨髓抑制現(xiàn)象在出院后1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，放射性慢性腸炎的發(fā)生與腸道炎癥有一定關(guān)系，做好出院指導(dǎo)對(duì)減輕并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，發(fā)放出院健康指導(dǎo)，囑患者合理飲食，注意觀察大、小便的次數(shù)和顏色，注意飲食衛(wèi)生，避免腸道感染誘發(fā)或加重放射性慢性腸炎，保持皮膚的清潔，避免感染，出院后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和CT 等，提供責(zé)任護(hù)士的聯(lián)系方式，有問(wèn)題隨時(shí)咨詢，出現(xiàn)不適癥狀隨時(shí)就診。

2.2 金標(biāo)植入術(shù)后護(hù)理

金標(biāo)植入作為射波刀治療時(shí)的靶區(qū)定位引導(dǎo)式保證體部腫瘤射波刀治療高度精確的一個(gè)關(guān)鍵性操作[5]，金標(biāo)植入術(shù)的并發(fā)癥為出血、尿潴留、疼痛、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高[6]?；颊咧踩虢饦?biāo)后平臥制動(dòng)6 h。監(jiān)測(cè)生命體征，每30 min1 次、連續(xù)12 次，密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、有無(wú)血尿、尿潴留，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)法評(píng)估患者的疼痛，本組金標(biāo)植入后24 h 內(nèi)，2例有血尿。遵醫(yī)囑予注射用止血凝酶（巴曲亭）1KU 肌內(nèi)注射，止血合劑靜脈滴入后次日緩解。2例尿潴留，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效后，予插尿管并留置，2 d 后拔除尿管可自行解小便?；颊叩奶弁炊嗯c穿刺技巧、麻醉技術(shù)及病人痛閾有關(guān)，本組38例未訴疼痛，22例訴疼痛，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)法對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，18例疼痛分值為1～3 分，屬于輕度疼痛，護(hù)理人員向患者解釋金標(biāo)植入術(shù)后疼痛原因，取舒適體位，分散注意力等，疼痛自行緩解。4例疼痛評(píng)分4 分以上屬于中度、重度疼痛，予注射用曲馬多針100mg 肌內(nèi)注射后，30 min 后癥狀緩解，給予復(fù)評(píng)疼痛分值＜3 分。6例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，多為心理緊張及術(shù)后局部疼痛有關(guān)，經(jīng)安慰開導(dǎo)后，2例癥狀緩解，4例給予硝酸甘油含服后癥狀緩解。

2.3 射波刀治療護(hù)理

2.3.1 照射前準(zhǔn)備和體位護(hù)理 前列腺的運(yùn)動(dòng)會(huì)受到直腸和膀胱的充盈狀態(tài)，呼吸運(yùn)動(dòng)和體位的影響[7]。治療前應(yīng)囑患者排空二便。精確的體位固定是保證腹部腫瘤患者射波刀治療各環(huán)節(jié)過(guò)程中體位一致的保障.患者取仰臥位，選擇合適的真空墊固定體位，確保每次治療中體位保持一致，最大限度地減少擺位誤差，以獲取精確定位。射波刀治療單次治療1 h 左右，保持室內(nèi)適宜的溫度，溫度調(diào)控在24～26℃。注意防寒保暖，首次使用真空墊時(shí)，加強(qiáng)與患者溝通，如有明顯不適及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，不要擅自移動(dòng)身體，避免造成不必要的損傷。

2.3.2 皮膚護(hù)理 因皮膚和黏膜為早反應(yīng)組織，常規(guī)放射治療達(dá)到10～20Gy 或7～14 d 時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性損傷[8]，本組患者病灶的處方劑量為30～60 Gy，總治療時(shí)間為3～5 d，治療劑量大.向患者解釋保護(hù)皮膚的重要性，并指導(dǎo)患者保護(hù)照射野皮膚：穿柔軟寬松，吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)衣，治療時(shí)充分暴露照射野皮膚，避免機(jī)械性刺激；照射野區(qū)域皮膚用溫水軟毛巾清洗，局部禁用酒精，碘酒等刺激性消毒劑，禁貼膠布和禁用冰袋和暖袋，保持皮膚干燥。指甲要保持短平，清潔避免抓破皮膚，治療期間每天觀察照射部位皮膚有無(wú)紅腫，破損等情況。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)放射性皮膚炎。

2.3.3 射波刀術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 前列腺癌的放療并發(fā)癥主要表現(xiàn)為前列腺周圍器官受損所出現(xiàn)的的相應(yīng)癥狀，最常見癥狀是尿頻和腹瀉，其次是直腸炎和排尿困難[7]，因此，要注意觀察患者的大小便的顏色及排便方式等。放射性膀胱炎是前列腺癌的放療常見的放射性損傷,按急性損傷分級(jí)[8]評(píng)估患者。輕度：突發(fā)性血尿，伴有尿頻、尿急；中度：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頑固性血尿，伴有尿急、尿頻、尿痛；重度：膀胱陰道瘺，往往在上述膀胱病變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。本組中出現(xiàn)2例輕度的放射性膀胱炎。予注射用止血凝酶（巴曲亭）1ku 肌內(nèi)注射，止血合劑靜脈滴入后癥狀緩解。1例中度放射性膀胱炎。予保留尿管長(zhǎng)期開放，康復(fù)新+抗生素+地塞米松+中藥膀胱藥物灌洗，止血處理，持續(xù)10 d 后癥狀緩解。放射性直腸炎一般在其50%體積接受5000～6000 cGY 時(shí)才會(huì)出現(xiàn)[7]，主要表現(xiàn)為腹痛，大便次數(shù)增多，血便。2例出現(xiàn)輕微放射性直腸炎，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，變稀。給予保留灌腸給藥，7 d 后癥狀緩解。告知患者避免進(jìn)食纖維素多或?qū)δc壁有刺激的食物，保持肛門及會(huì)陰部清潔，防止逆行感染。。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,HAMA 總分,因子分以（）表示,計(jì)量資料采用u 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組患者均順利完成射波刀治療，3 個(gè)月后CT 復(fù)查結(jié)果：腫瘤有縮小陰影無(wú)活性的19例，占31.6%，腫瘤明顯縮小34例，占56.6%，腫瘤無(wú)變化的4例，占6.6%，腫瘤變大的2例，占3.3%。

金標(biāo)植入術(shù)的并發(fā)癥：血尿2例，占3.33%；尿潴留2例，占3.33%；輕度疼痛18例，占30%，中重度疼痛4例，占6.67%。

射波刀治療的副作用：納差，伴有輕度惡心16例，占26.67%；放射性膀胱炎3例，占5%；放射性直腸炎2例，占3.33%。

2.2 治療前、治療后1 個(gè)月患者焦慮測(cè)評(píng)得分比較

見表1

表1 治療前、治療后1 個(gè)月患者焦慮測(cè)評(píng)得分比較()

表1 治療前、治療后1 個(gè)月患者焦慮測(cè)評(píng)得分比較()

3 討論

3.1 放射治療是治療前列腺癌的主要方式之一

前列腺癌是中老年男性生殖泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤射，放射治療是目前前列腺癌治療的主要方式之一。波刀能精確定位，療程短，安全性好。前列腺癌的α/β 比值小，低分次放療可提高腫瘤控制率在減小急性毒性反應(yīng)的同時(shí)不提高正常組織晚期并發(fā)癥[9]。在整個(gè)過(guò)程中，不僅要求醫(yī)生準(zhǔn)確定位，合理制定治療計(jì)劃，精心的護(hù)理為射波刀成功治療提供了有效的支持和保證[10]。

3.2 有效的健康教育能減輕患者的焦慮癥狀

有研究表明[11]，癌癥患者在面對(duì)事實(shí)時(shí)流露出失望、恐懼、憤怒等焦慮現(xiàn)狀，但隨著目前治療手段的不斷發(fā)展，癌癥治療也獲得比較好的結(jié)果。患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的生存欲望和求知欲，表現(xiàn)出眷戀、期待、頑強(qiáng)抗?fàn)幍日孕睦硖卣?。本組患者通過(guò)采用焦慮量表測(cè)評(píng)，然后利用有效的健康教育與護(hù)理，幫助患者對(duì)此項(xiàng)治療有所了解，能有效應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，讓患者看到治療的希望，充分發(fā)掘和激發(fā)患者的正性心理，研究表明[12]，希望可以從生理上淡化癌癥所帶來(lái)的軀體疼痛和功能障礙，從心理上使患者相信可以改變現(xiàn)狀，有利于患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們自覺配合治療并有計(jì)劃安排生活，通過(guò)健康教育后焦慮評(píng)分由健康教育前（23.66±6.35），降至（10.25±2.30 ）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。。

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