李芳桂 龐 斌 陳麗麗 陳會玲

廣東省韶關(guān)市翁源縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東韶關(guān) 512600

隨著抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的日益增多，臨床細菌耐藥與耐藥菌變遷問題也越來越受到人們的重視，強化圍手術(shù)期各類預防用抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用成為當前各醫(yī)院亟待解決的問題[1]。為了探索出對I 類切口手術(shù)預防用抗菌藥物的有效干預控制措施，促進用藥的合理性和安全性，2012年7月我院采取了行政干預聯(lián)合技術(shù)干預的控制措施，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年1月～9月收治的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者作為對照組，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男性173例，女性127例，甲狀腺手術(shù)106例，乳腺手術(shù)69例，腹0 外疝手術(shù)125例；年齡15～75 歲，平均（46.7±5.9）歲。另選2012年10月—2013年6月收治的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者作為觀察組，其中男性168例，女性132例，甲狀腺手術(shù)105例，乳腺手術(shù)70例，腹外疝手術(shù)125例；年齡11～73 歲，平均（45.7±6.1）歲。均排除術(shù)前已有感染患者。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等方面均無顯著差異(P＞0.05)，可以進行統(tǒng)計學比較。

1.2 干預方法

1.2.1 制定相關(guān)法規(guī)制度 根據(jù)衛(wèi)生部2004年制定并頒布的 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和2011年《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[2-3]精神，我院于2011年7月至今，不斷成立相關(guān)小組，如成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導小組、成立處方點評專家組、處方點評小組等，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度和處方點評制度、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指標及處罰規(guī)定等，為臨床用藥提供依據(jù)。

1.2.2 強化監(jiān)督管理 我院臨床藥師參與普外科查房，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理，重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理，醫(yī)院藥事委員會定期討論本院抗菌藥物的品種，以療效可靠、安全性好、規(guī)格適宜、價格相對經(jīng)濟等作為標準進行選擇，對臨床易產(chǎn)生耐藥或無效的藥物予以淘汰或暫停，對抗菌藥物進行動態(tài)監(jiān)測和超常預警；藥物治療委員會定期對臨床治療過程中存在的問題進行分析、討論，并實施干預，提出干預措施。每個科室設(shè)置一個聯(lián)絡(luò)員，由各科質(zhì)控醫(yī)生擔任，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或上報；在檢查的初始時期，一旦檢查出不合理用藥情況，要求監(jiān)督小組應(yīng)和醫(yī)師溝通進行有效的溝通，主要是從合理用藥的相關(guān)專業(yè)知識上來實施技術(shù)干預。在檢查后期，需要對改進情況進行跟進，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)療行為未得到改正，則需要對相關(guān)責任人扣罰一定的質(zhì)控分數(shù)。

1.2.3 加大宣傳教育力度 重視醫(yī)務(wù)人員的知識培訓，每年由醫(yī)務(wù)科及藥劑科牽關(guān)對醫(yī)務(wù)人員進行2～3 次的抗菌藥物使用的相關(guān)知識培訓；每月印發(fā)《臨床藥學簡報》，簡報由臨床藥學室人員根據(jù)每月全院各科抗菌藥物使用情況編寫，指出不合理使用抗菌藥物情況，進行合理用藥宣傳；我院多次開展了圍術(shù)期如何合理應(yīng)用抗菌藥物的專題講座，向全院醫(yī)生、護士詳細介紹了圍術(shù)期合理用藥概念、手段和注意事項，講明了外科藥學查房和藥師干預明細。

1.3 觀察指標

①兩組預防用藥使用率；②兩組第1 代頭孢、第2 代頭孢、第3 代頭孢喹諾酮類等各類抗菌藥使用的例次和構(gòu)成比；③預防用藥時機和使用療程。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。如果P＜0.05，則說明差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預防用藥情況比較

如表1 所示，對照組總使用率100%（300例），觀察組總使用率為21.3%（64例），兩組比較差異顯著（χ2=12.7，P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組各類抗菌藥使用的例次和構(gòu)成比

如表2 所示，對照組300例患者開始時全部給予了靜脈滴注一代頭孢，之后有21例患者改用口服的三代頭孢或者口服喹諾酮類抗菌的方式給藥，其中15例患者在靜脈滴注五水頭孢唑啉鈉后改用口服頭孢克肟膠囊的，6例患者在靜脈滴注頭孢硫脒后采用口服頭孢呋辛酯片的方式給藥。觀察組預防使用抗菌素的64例患者中，均給予第1 代頭孢，由于存在無依據(jù)更換藥物，所以觀察組和對照組比較差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組Ⅰ類切口手術(shù)和預防用藥情況比較

表2 兩組各類抗菌藥使用的例次和構(gòu)成比情況[n（%）]

2.3 預防用藥時機和使用療程情況

如表3 所示，對照組0.5～2 h 用藥的患者比例為54.3%，觀察組則為85.9%，術(shù)前＞2 h 給藥對照組為29.7%，觀察組為14.1%，對照組術(shù)后1 d 的比例為33.7%，觀察組為85.9%，兩組比較差異顯著（P＜0.05），說明干預后給藥時機得到很好改善。

表3 兩組抗菌藥物預防用藥時機和使用療程情況[n（%）]

3 討論

3.1 預防用藥情況

衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導中，明確指出，如果患者Ⅰ類切口手術(shù)期沒有出現(xiàn)污染，一般情況下不需要采用預防用抗菌藥物。通常Ⅰ類清潔切口處理時，應(yīng)當在嚴格無菌技術(shù)和細致的手術(shù)操作下而進行的，多數(shù)都不要應(yīng)用抗菌藥物，只有在一些特殊的情況下才建議采用預防用預防使用抗菌藥物。調(diào)查顯示，對照組300例三類Ⅰ類切口手術(shù)患者均使用了預防性抗菌藥物，總使用率高達100%。原因可能在于醫(yī)師擔心由于手術(shù)室衛(wèi)生、設(shè)備、環(huán)境等條件的限制，會給患者帶來手術(shù)感染風險，同時復雜的醫(yī)療環(huán)境也使得不少臨床醫(yī)生害怕如果不采用預防使用抗菌藥物，如果患者出現(xiàn)了感染，極易帶來醫(yī)療糾紛，因而選擇了習慣性預防用藥[4]。而通過開展干預講座，明確了預防用藥使用情況、不需要使用情況后，我院對I 類切口手術(shù)預防用抗菌藥物使用率下降到了21.3%，使用率明顯減少，合理性增加。

3.2 各類抗菌藥使用種類選擇

臨床醫(yī)生在選擇預防用抗菌藥物及其更換藥品時除了要考慮患者有無易感因素外，還需要注意分析手術(shù)種類的常見病原菌以及切口類別等，一般來說應(yīng)當使相對廣譜，效果確切肯定、經(jīng)濟實用、副作用輕微的抗菌藥物。而當前來看，頭孢菌素是最符合上述所說條件的。對照組患者300例開始時全部使用一代頭孢，但是之后有21例病例改用，使用的是三代頭孢或者喹諾酮類的抗菌藥物，并且存在無依據(jù)更換藥品問題，弊端在于極易導致患者出現(xiàn)細菌耐藥或者不良反應(yīng)。特別是三代頭孢對人體內(nèi)的革蘭陰性菌作用強，一般來說在Ⅰ類切口手術(shù)致病菌方面效果并不明顯，同時價格高昂，一般不建議作為手術(shù)的推薦用藥。觀察組手術(shù)預防用藥均選用了一代頭孢，同時沒有發(fā)生無依據(jù)更換藥品的問題。

3.3 預防用藥時機和使用療程

一般來說，接受清潔手術(shù)者，需要在術(shù)前0.5～2 h 內(nèi)給藥，也可以在麻醉開始時給藥，主要目的在于使手術(shù)切口暴露時患者體內(nèi)局部組織中已經(jīng)能夠殺滅術(shù)中入侵患者切口細菌的藥物濃度，否則的話，無論是術(shù)前過早還是術(shù)后給藥均無法達到預防的目的。本組研究中，對照組術(shù)前0.5～2 h 用藥為54.3%，而觀察組則為85.9%，改善效果明顯，在術(shù)前＞2 h 給藥以及術(shù)1 d 給藥情況方面，觀察組也明顯優(yōu)于對照組，進一步證實了實施干預后患者的給藥時機得到很好改善。

綜上所述，開展行政干預聯(lián)合技術(shù)干預的專項整治活動后，我院對I 類切口手術(shù)預防用抗菌藥物的干預控制工作有了非常顯著的改善，不僅對安全、合理的使用抗菌藥物發(fā)揮了重要作用，對于減少多重耐藥菌的出現(xiàn)也具有一定的積極意義，能夠發(fā)揮出較為良好的社會效應(yīng)，為Ⅰ類切口手術(shù)預防抗菌藥物探索出了一條有效的新途徑，可以大力推廣應(yīng)用。I 類切口手術(shù)預防用抗菌藥物的干預控制是一項長期任務(wù)，因而醫(yī)院管理部門在取得當前成效的同時，還必須繼續(xù)加強檢查與管理工作，不斷提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用抗菌藥物的專業(yè)技能水平，樹立合理應(yīng)用抗菌藥物的意識，以確保我院Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物工作更加趨于合理化、規(guī)范化。

[1]肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2011,32(4):94-96.

[2]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局.總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則[S].[2004]285 號.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56 號.

[4]陳英,陳曉宇.廣西地區(qū)10 家三級甲等醫(yī)院3 種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房,2012,23(2):114-116.