韋華玉 蔡聯(lián)英? 王 琳 秦 嶺 楊淑萍 俞 寧 梁紅英

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床教研室，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院科教部，廣西南寧 530021

病史采集是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或知情人員包括家屬、朋友、同事等的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，是醫(yī)師診治疾病的第一步[1-2]。作為臨床診治疾病的最基本方法，病史采集是加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問(wèn)診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入，鄉(xiāng)村居民對(duì)醫(yī)療保健的需求不斷增長(zhǎng)，在鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系中，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生承擔(dān)了常見(jiàn)疾病的一般診斷和治療。相關(guān)調(diào)查顯示我國(guó)基層醫(yī)生對(duì)病史采集技巧相對(duì)缺乏，該方面的知識(shí)掌握度較差，嚴(yán)重影響了鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量[3]。我院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)基地，承擔(dān)全區(qū)醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)，本文就在應(yīng)用病史采集方法手冊(cè)在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生培訓(xùn)前對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生病史采集技能情況調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

南寧市、柳州市、欽州市等10 家各級(jí)市縣鄉(xiāng)所有基層醫(yī)療人員，年齡21～60 歲，平均（43.6±11.4）歲，年資0.5～32年，平均（12.4±6.4）年。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

具有多年臨床工作及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的5名主任、副主任醫(yī)師組成培訓(xùn)隊(duì)伍,分別于2008年3、8、11月分別到目標(biāo)培訓(xùn)單位（南寧市、柳州市、欽州市等10 家），使用自制編制病史采集方法手冊(cè)為基層醫(yī)療醫(yī)生進(jìn)行理論授課。在培訓(xùn)前發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容有個(gè)人一般情況、執(zhí)業(yè)和再教育學(xué)習(xí)情況，并進(jìn)行病史采集考試。

1.3 考核方法

考核方法：按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)師技能考核病史采集考核標(biāo)準(zhǔn)[5]，考試內(nèi)容包括現(xiàn)病史、相關(guān)病史、診療經(jīng)過(guò)和病史采集技巧四個(gè)方面，四方面評(píng)分均擴(kuò)大10 倍：現(xiàn)病史80 分，72～80 表示優(yōu)秀，64～71 表示良好，56～63 表示及 格，56 分 以下表示差；相關(guān)病史30 分，28～30 表示優(yōu)秀，25～27 表示良好，22～24 表示及格，22 分以下表示差；診療經(jīng)過(guò)20 分，18～20 表示優(yōu)秀，15～17表示良好，13～15 表示合格，13 分以下表示差；病史采集技巧20分，18～20 表示優(yōu)秀，15～17 表示良好，13～15 表示合格，13 分以下表示差；總分150 分，135～150 表示優(yōu)秀，120～134 表示良好，105～119 表示合格，105 分以下表示差。培訓(xùn)前，培訓(xùn)師資到各單位，隨機(jī)抽出50%（477名）醫(yī)生進(jìn)行病史采集考試，調(diào)查對(duì)象當(dāng)場(chǎng)獨(dú)立答卷、當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，分析參加培訓(xùn)人員的培訓(xùn)前對(duì)病史采集知識(shí)技巧的了解掌握情況，同時(shí)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excell 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行資料錄入，應(yīng)用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述計(jì)量資料，以百分比%表示描述構(gòu)成比，培訓(xùn)前后對(duì)比情況采用行t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2 結(jié)果

參與本次病史采集考試的醫(yī)生共477名，培訓(xùn)前發(fā)放問(wèn)卷477份，回收有效問(wèn)卷436份（91.41%），無(wú)效問(wèn)卷41份（36份未按照規(guī)定答題，5份中途離場(chǎng)）。

2.1 醫(yī)生的年齡與性別情況

從調(diào)查結(jié)果看，參與培訓(xùn)醫(yī)生年齡28～60 歲，平均（42.8±11.2）歲，平均工齡約為（12.4±7.4）年，最大為32年，最小不到1年，接受問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)生培訓(xùn)前的基本資料對(duì)調(diào)查結(jié)果無(wú)顯著影響，見(jiàn)表1。95.36%培訓(xùn)人員認(rèn)為很有必要進(jìn)行病史詢問(wèn)技巧培訓(xùn)，在參與調(diào)查的人中，農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生占培訓(xùn)總?cè)藬?shù)的81.79%；在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，臨床工作中進(jìn)行過(guò)病史詢問(wèn)技巧知識(shí)培訓(xùn)的有57人（11.95%），沒(méi)接受過(guò)病史詢問(wèn)技巧知識(shí)培訓(xùn)的有390人(81.76%)；他們獲取除相關(guān)知識(shí)途徑包括：只在學(xué)校里學(xué)習(xí)(99.12%)，曾經(jīng)參與醫(yī)院培訓(xùn)(7.50%)，從書(shū)上或網(wǎng)上自學(xué)(5.14%)，其它(4.04%)，及以上的兩種(2.07%)或三種(7.04%)途徑。

2.2 基層醫(yī)生的學(xué)歷、專業(yè)與執(zhí)業(yè)資格情況

①大專及以上學(xué)歷占35.25%，中專及中專水平占59.23%，無(wú)專業(yè)學(xué)歷者為5.52%；②基層醫(yī)生中，所學(xué)為“臨床醫(yī)學(xué)”專業(yè)者最多，占調(diào)查總體80%；③從業(yè)年限大多集中在10～15年，各地區(qū)從業(yè)年限具有一定差異性；④56.96%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未獲得國(guó)家執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。

2.3 培訓(xùn)前現(xiàn)病史掌握情況

培訓(xùn)前436份有效問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示現(xiàn)病史得分（61.8±5.6）分，相關(guān)病史得分（22.6±2.6）分，培訓(xùn)前有效問(wèn)卷結(jié)果顯示相關(guān)病史得分（15.2±2.8）分，培訓(xùn)前有效問(wèn)卷結(jié)果顯示相關(guān)病史得分（14.6±3.2）分，病史采集考試總分150 分條件下，平均分才（96.4±6.8）分，合格率為僅9.86%具體見(jiàn)表2。

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生培訓(xùn)前后病史采集掌握情況

3 討論

（1）病史采集是臨床診治疾病的重要環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問(wèn)診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提[4-5]。完整、準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價(jià)值，不僅能夠?qū)εR床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)，為進(jìn)步實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索。病史采集主要通過(guò)問(wèn)診實(shí)現(xiàn)，如果不注意問(wèn)診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準(zhǔn)確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因[6]。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫(yī)師必須要掌握正確的病史詢問(wèn)技巧。

（2）由于各種歷史原因，基層衛(wèi)生隊(duì)伍呈現(xiàn)出“四低”的特點(diǎn)（即學(xué)歷低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例低、職稱低、待遇低）[7-9]。各級(jí)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上承擔(dān)了城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本身構(gòu)成上和服務(wù)環(huán)境上又存在較大區(qū)別，在廣西尤其明顯，具體為：①衛(wèi)生人力資源缺乏：農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員一般為中等衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生，骨干接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)；城市社區(qū)一般工作人員均接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)，骨干接受本科衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境差異，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較城市社區(qū)薄弱，國(guó)家目前已經(jīng)逐漸致力于農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)包括軟件及硬件兩個(gè)部分建設(shè)，而鄉(xiāng)、村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生臨床技能水平培訓(xùn)和城市仍存在差距。③鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)生未進(jìn)行過(guò)住院醫(yī)生規(guī)范化的培訓(xùn)，一部分未經(jīng)過(guò)國(guó)家組織的職業(yè)醫(yī)師考試，包括病史采集在內(nèi)的臨床基本技能存在嚴(yán)重不足。

（3）通過(guò)這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分廣西基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病史采集成績(jī)培訓(xùn)前合格率僅為9.86%，由此可見(jiàn)，基層醫(yī)院醫(yī)生尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所具備的病史采集知識(shí)和基本技能明顯不足，積極開(kāi)展對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行臨床技能的系統(tǒng)培訓(xùn)是十分必要和緊迫的[10]，尤其對(duì)農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生進(jìn)行病史采集技巧培訓(xùn)，本研究通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)培訓(xùn)，幫助其熟練掌握正確的問(wèn)診技巧和溝通技能，提高目標(biāo)推廣單位對(duì)掌握病史詢問(wèn)技巧重要性的認(rèn)識(shí)，提高基層醫(yī)生的診治水平，更好地服務(wù)于轄區(qū)群眾。

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