饒石磊 王 旸 賈彥召

南陽(yáng)市中心醫(yī)院放療科，河南南陽(yáng) 473003

臨床惡性腫瘤類型中，肝門(mén)部膽管癌占一定病發(fā)比例，于左右肝管及其匯合部發(fā)生，又稱高位膽管癌。惡性腫瘤在左右肝管匯合部發(fā)生，又按Klastin 瘤定義，在肝外膽管癌中，占58%～75%，手術(shù)為唯一根治方案[1]。分析本病特性，有較隱匿的病發(fā)過(guò)程，易被忽略，就診時(shí)，多已為晚期；同時(shí)，因肝門(mén)部解剖關(guān)系特殊，故手術(shù)切除肝門(mén)部膽管癌率及切凈率均居較低水平。放療在以往多用于復(fù)發(fā)病例，無(wú)法切除病例的姑息性治療，增益有一定局限性。隨著手術(shù)技術(shù)水平的增強(qiáng)，放療方法的提高及設(shè)備的更新，近年肝門(mén)部膽管癌行放療治療，可使者生存質(zhì)量和生存期顯著改善。本次研究選取肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)后采用病理切緣檢查，結(jié)果為陽(yáng)性的患者，隨機(jī)分組，就術(shù)后未放療與放療治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選擇肝門(mén)部膽管癌患者60例，均行根治性手術(shù)切除，經(jīng)病理檢測(cè)為腺癌，切緣陽(yáng)性。其中男35例，女25例，年齡23～71 歲，平均（60.5±2.7）歲。病理分級(jí)：G1 級(jí)30例，G2 級(jí)19例，G3或G411例。患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)，并排除溝通障礙、意識(shí)障礙及機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各30例劃分，組間一般情況具可比性，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 診斷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：①明顯肝功能異常：轉(zhuǎn)肽酶、血清總膽紅素、堿性磷酸酶、直接膽紅素均升高顯著，而AST、ALL 僅表現(xiàn)為輕度異常。受膽管梗阻的影響，凝血因子在肝合成受阻，維生素因膽管梗阻而出現(xiàn)吸收障礙，在一定程度上延長(zhǎng)了凝血酶原時(shí)間。②檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物：在無(wú)膽管炎時(shí)，86.7%血清CA19-9 值＞37kU/L，70%＞222kU/L，檢測(cè)CA19-9，結(jié)果呈明顯增高顯示時(shí)，可為肝門(mén)部膽管癌診斷提供條件。（2）影像學(xué)檢查：①超聲：觀察HC超聲，可有膽管壁增厚、左右肝管不連、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等間接征象，而顯示肝門(mén)區(qū)腫塊率較低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)不約36.7%，以等回聲為主，高或低回聲也可見(jiàn)，有低回聲帶分布于部分腫塊邊緣。采用采用色普勒觀察，受侵血管近段顯示有增快的中央流速，遠(yuǎn)端可有噴射征或湍流；相較正常門(mén)脈流速，受侵門(mén)脈及分支流速均減慢。但腫瘤采用超聲觀察效果較差，對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移及肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度較低。感染性膽管壁增厚、術(shù)前引流、肝葉萎縮誘導(dǎo)的膽管積氣，均可對(duì)超聲檢查結(jié)果造成影響。②CT：CT 對(duì)左右肝管不連、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等間接征象也有觀察效果。CT 平掃有較低的HC 腫塊顯示率，為33.3%，多邊緣不清，低密度灶，增強(qiáng)螺旋CT 可對(duì)病灶位置及侵犯門(mén)脈、肝實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)膽管情況顯示提供條件。③MR：MRCP 檢查HC，以肝內(nèi)膽管擴(kuò)張?jiān)龃譃楸憩F(xiàn)，肝門(mén)區(qū)膽管閉塞或細(xì)線狀狹窄，膽總管中下段管徑經(jīng)觀察顯示相對(duì)正常。

1.2.2 治療 術(shù)前均膽管減壓，經(jīng)十二指腸膽道引流23例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽引流37例。照射方法：在手術(shù)結(jié)束后2～4 周，實(shí)施6～15MV X 線外照射操作，結(jié)合術(shù)前MRI（或）和CT 所見(jiàn)，并結(jié)合術(shù)中銀夾標(biāo)記，對(duì)靶區(qū)進(jìn)行確定，有腹主動(dòng)脈旁、肢周、肝門(mén)淋巴轉(zhuǎn)移者，也包括在靶區(qū)內(nèi)。避開(kāi)脊髓，行前后兩野或三斜野照射。利用多葉光柵或不規(guī)則擋塊，對(duì)照射方向分布于射野外的部分正常組織進(jìn)行有效遮擋。按脊髓DVH 對(duì)脊髓受量監(jiān)測(cè)，當(dāng)脊髓照射劑量在前后兩野為36Gy 及以下時(shí)，改野或縮野以對(duì)脊髓避開(kāi)，使脊髓受量在44Gy 及以下。劑量每次1.8～2.0Gy，1 次/d，每周5 次，觀察靶區(qū)劑量，范圍為45～62Gy，為52Gy 中位劑量。平均行30 個(gè)月的隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 13.0 版，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組選取病例5年生存率為36.7%，高于對(duì)照組16.6%；觀察組中位生存期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥為10%，對(duì)照組為6.7%，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。早期放射反應(yīng)：以嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛為主；晚期放射反應(yīng)：以胃腸道出血為主。中位生存期見(jiàn)表1。

表1 兩組中位生存期比較（，月）

表1 兩組中位生存期比較（，月）

注：與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（*P＜0.05）。

3 討論

總結(jié)肝門(mén)部膽管癌在臨床的切除率，通常為5%～47%[2]。在醫(yī)療科技取得飛躍發(fā)展成就的新形式下，近年來(lái)推動(dòng)了手術(shù)方法和技術(shù)的完善，在一定程度上提高了切除率水平，達(dá)64.1%，但遠(yuǎn)期生存狀況變化仍不明顯。可能為腫瘤周圍有較多侵犯、肝門(mén)部解剖較為復(fù)雜相關(guān)，故擴(kuò)大根治術(shù)在晚期肝門(mén)部膽管癌中的切凈率并未居較高水平。切除范圍過(guò)度擴(kuò)大，可增高手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。有研究報(bào)道，選取病例完整切除，僅為11%切緣陰性[3]。Todoroki 等研究指出，手術(shù)范圍盡管有所擴(kuò)大，Ⅳ期Klastin 瘤63例術(shù)后高達(dá)97%標(biāo)本腫瘤殘留率。目前術(shù)后放療切緣陽(yáng)性的隨機(jī)分組資料尚缺乏，部分學(xué)者認(rèn)為，實(shí)施根治術(shù)后，采用放療治療效果不佳[4]。但對(duì)資料行回顧性分析，手術(shù)結(jié)束后開(kāi)展放療，利于生存狀況的改善。Gonzalez 等研究顯示，手術(shù)結(jié)束后未行放療的患者，中位生存期為8 個(gè)月，術(shù)后行放療的患者，中位生存期為19個(gè)月，前者2年生存率為18%，后者為42%[5]。也有報(bào)道顯示，鏡下殘留組中單純手術(shù)5年生存率為13%，術(shù)后放療組為39%[6]。本次研究中，觀察組選取病例5年生存率為36.7%，高于對(duì)照組16.6%；觀察組中位生存期明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與報(bào)道一致。

切除范圍過(guò)度擴(kuò)大，可增加手術(shù)死亡率，誘導(dǎo)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。依據(jù)Todoroki 等研究，與根治性術(shù)后放療組術(shù)后30 d 無(wú)死亡事件比較，單純擴(kuò)大根治術(shù)組術(shù)后30 d 死亡率為10.5%。依據(jù)RTOG 標(biāo)準(zhǔn)，早期不良反應(yīng)通常在2 級(jí)以下，為腹瀉、腹痛、嘔吐、惡心，為28%～68%發(fā)生率，采用有效措施對(duì)癥處理，即可達(dá)到緩解效果。個(gè)別不良反應(yīng)在3 級(jí)以上者，在應(yīng)用對(duì)癥方案干預(yù)的同時(shí)，可對(duì)化療方案進(jìn)行調(diào)整，或中斷放療。晚期并發(fā)癥以狹窄和胃腸出血為主，如放射性潰瘍等。有研究示，胃腸道為21%出血發(fā)生率，分析原因，與腫瘤的大小、部位及放射方法、劑量相關(guān)。Buskirk 等報(bào)道指出，患者在放射劑量＞55Gy 時(shí)，明顯升高了胃腸道潰瘍率，也有研究示，總劑量高低并非為影響因素，如相較近端膽管腫瘤，遠(yuǎn)端有較高并發(fā)癥率[7-8]。將腫瘤因素排除，分析主要誘導(dǎo)膽管狹窄的原因，多與手術(shù)相關(guān)。隨患者生存期延長(zhǎng)，放射性膽管狹窄的發(fā)生率呈升高顯示。如放療后3年有阻塞性黃疸發(fā)生，實(shí)施膽道逆行造影，吻合口呈狹窄顯示，行膽腸吻合，即再次手術(shù)后，臨床癥狀得到有效緩解，采取病理檢查，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。有報(bào)道示，根治性手術(shù)聯(lián)合放療，隨訪11年，有放射性膽管狹窄發(fā)生，并經(jīng)病理檢查證實(shí)[9]。分析機(jī)制，為損傷黏膜下血管，膽管壁增厚、纖維組織增生，可致管腔狹窄。本次觀察組術(shù)后并發(fā)癥為10%，對(duì)照組為6.7%，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。早期放射反應(yīng)：以嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛為主；晚期放射反應(yīng)：以胃腸道出血為主。

綜上，針對(duì)晚期肝門(mén)部膽管癌，術(shù)后放療對(duì)患者生存有顯著影響，因本病率相對(duì)較低，各基層醫(yī)院技術(shù)水平、單位設(shè)備配備水平不一，故需加強(qiáng)前瞻性研究，對(duì)根治性術(shù)后實(shí)施放療的指征進(jìn)一步明確，使遠(yuǎn)期治療效果改善，在明確診斷的基礎(chǔ)上，放射腫瘤科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科需緊密合作，以獲得良好預(yù)后。

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