戴冉， 羅崴， 張知光， 郝曉萌

國(guó)際知名糖尿病教育家Assal教授（瑞士）在第16屆國(guó)際糖尿病大會(huì)報(bào)告中指出：糖尿病及其并發(fā)癥的高質(zhì)量治療取決于對(duì)糖尿病患者的健康教育［1］。本研究將國(guó)際上推崇的患者自我管理活動(dòng)同已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廣泛實(shí)施的一般健康教育兩種模式分別同時(shí)開展，比較兩者在“知信行”3方面的實(shí)施效果，以期在研究和實(shí)踐中不斷完善糖尿病患者自我管理的途徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為廣州市蘿崗區(qū)常住人口中的2型糖尿病患者，要求患者無(wú)精神疾病及惡性腫瘤，無(wú)智力及語(yǔ)言障礙，無(wú)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，知情并愿意合作。

1.2 活動(dòng)流程

于2013年9-10月，先后在蘿崗轄區(qū)全部6個(gè)街（鎮(zhèn)）通過(guò)多種途徑開展社區(qū)動(dòng)員，計(jì)劃每個(gè)片區(qū)募集40名2型糖尿病患者作為活動(dòng)對(duì)象，填寫《知情同意書》后，將40名募集對(duì)象按隨機(jī)和自愿原則分成患者自我管理組和一般健康教育組，每組20名成員。本研究基線調(diào)查時(shí)共登記到224名自愿參加的糖尿病病人，其中患者自我管理組113人，健康教育組111人。在3個(gè)月的活動(dòng)期內(nèi)，患者自我管理組完成6次小組活動(dòng)，一般健康教育組完成1次2小時(shí)的健康教育講座（講座統(tǒng)一采用2013年“中國(guó)糖尿病綜合管理項(xiàng)目”提供的PPT）。干預(yù)完成后，患者自我管理組剩余106人，健康教育組剩余104人，失訪主要原因是外出或家庭事務(wù)繁忙無(wú)法抽身等。

1.3 患者自我管理方法

按照廣東省疾病預(yù)防控制中心2013年9月編制的《糖尿病自我管理指導(dǎo)手冊(cè)（試行版）》和傅華等［2］編著的《健康自我管理活動(dòng)指南》中的要求，開展患者自我管理活動(dòng)。每個(gè)自我管理小組有2名組長(zhǎng)，組長(zhǎng)為師資團(tuán)隊(duì)成員（每個(gè)片區(qū)建立1個(gè)師資團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括從事公共衛(wèi)生或全科醫(yī)療服務(wù)工作3年及以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)護(hù)士2名）或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的糖尿病患者，15～20名組員，總共6節(jié)課，每周1節(jié)課，2h左右，1節(jié)課包括6～7個(gè)活動(dòng)，每節(jié)課活動(dòng)有所不同，活動(dòng)內(nèi)容包括自我介紹、制訂行動(dòng)計(jì)劃、反饋／解決問(wèn)題、放松練習(xí)和具體的健康相關(guān)知識(shí)技能介紹，以討論互動(dòng)的形式圍圈而坐，工具為白紙和掛板。通過(guò)大家相互的交流討論和共同監(jiān)督，結(jié)合師資團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，使自我管理措施逐步得到實(shí)施。

1.4 評(píng)價(jià)問(wèn)卷及評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用2013年“中國(guó)糖尿病綜合管理項(xiàng)目”提供的《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查（活動(dòng)前使用）》（以下簡(jiǎn)稱《問(wèn)卷1》）和《糖尿病患者自我管理活動(dòng)評(píng)估（活動(dòng)結(jié)束時(shí)使用）》（以下簡(jiǎn)稱《問(wèn)卷2》）2份調(diào)查問(wèn)卷作為評(píng)估工具。問(wèn)卷調(diào)查采取患者本人閉卷回答（如果患者閱讀問(wèn)卷有困難，由師資團(tuán)隊(duì)成員一對(duì)一面對(duì)面問(wèn)答）?！秵?wèn)卷1》包括一般情況和3個(gè)量表，一般情況共有23個(gè)調(diào)查項(xiàng)目；3個(gè)量表分別為糖尿病知識(shí)知曉情況、自我效能及自我管理行為量表（即“知信行”量表），包括10個(gè)維度（即一級(jí)指標(biāo)）和47個(gè)二級(jí)指標(biāo)；《問(wèn)卷2》除不包括一般情況外，其余內(nèi)容與《問(wèn)卷1》完全相同。量表的所有維度經(jīng)量化后，滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高代表越有利于糖尿病控制。

表1 自我管理組和健康教育組患者基本情況比較 n，%

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙錄入數(shù)據(jù)；利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)分析采用了描述性分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。①描述性分析：包括被調(diào)查者社會(huì)人口學(xué)特征、慢性病患病情況等。定性資料用頻率描述，定量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示或中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示。②統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)自我管理組和健康教育組基線指標(biāo)進(jìn)行比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)2組的干預(yù)前后指標(biāo)進(jìn)行自身比較，采用非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)2組的干預(yù)后指標(biāo)變化值進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

基本情況包括23個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，表1中列出了18個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，另外5個(gè)項(xiàng)目包括醫(yī)療費(fèi)用支出方式、和誰(shuí)一起生活、對(duì)自身糖尿病病情最了解的家庭成員、過(guò)去1個(gè)月發(fā)生低血糖的次數(shù)和之前是否參加過(guò)自我管理小組活動(dòng)。除平均年齡、家庭居住地和糖尿病腎病患病情況3個(gè)項(xiàng)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其余20個(gè)項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 自我管理組和健康教育組各指標(biāo)基線比較

對(duì)自我管理組和健康教育組基線時(shí)“知信行”3個(gè)量表的10個(gè)維度量化評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，除了自我效能量表中藥物治療維度（自我管理組77.55±23.28，健康教育組70.19±20.62）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.421，P＝0.016）外，其余9個(gè)維度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 自我管理組和健康教育組各指標(biāo)干預(yù)前后自行比較

分別將自我管理組和健康教育組干預(yù)前后的10個(gè)維度進(jìn)行比較。自我管理組中，除“藥物治療自我效能”這個(gè)維度前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余9個(gè)維度的得分均數(shù)都高于自我管理活動(dòng)前（P＜0.05）；健康教育組中，“糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉情況、飲食管理自我效能、足部護(hù)理自我效能、血糖異常處理自我效能、生活方式干預(yù)行為”5個(gè)維度的得分均數(shù)都高于健康教育活動(dòng)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 自我管理組和健康教育組各指標(biāo)干預(yù)前后自行比較 ±s

表2 自我管理組和健康教育組各指標(biāo)干預(yù)前后自行比較 ±s

指標(biāo) 自我管理組（n＝106） 健康教育組（n＝104）干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值知曉情況 35.75±22.72 65.19±21.62-12.454 ＜0.001 34.33±24.52 57.98±22.70-10.312 ＜0.001自我效能飲食管理 67.26±19.16 74.59±15.26 -5.050 ＜0.001 66.73±16.40 70.00±14.61 -2.970 0.004運(yùn)動(dòng)管理 69.01±23.32 74.76±17.37 -3.209 0.002 63.61±20.11 65.62±19.14 -1.894 0.061藥物治療 77.55±23.28 80.57±19.56 -1.915 0.058 70.19±20.62 71.60±19.42 -1.090 0.278血糖監(jiān)測(cè) 58.68±20.04 66.27±19.02 -4.499 ＜0.001 59.13±19.18 61.54±17.80 -1.847 0.068足部護(hù)理 57.02±23.01 66.90±21.10 -5.582 ＜0.001 61.50±20.28 64.81±19.37 -2.355 0.020血糖異常處理 69.01±23.64 75.33±21.24 -4.027 ＜0.001 69.23±20.24 72.21±18.29 -2.375 0.019自我管理行為生活方式干預(yù) 75.94±23.53 84.40±15.00 -4.002 ＜0.001 77.22±23.00 84.32±16.03 -3.698 ＜0.001（n＝101） （n＝101） （n＝88） （n＝88）血糖監(jiān)測(cè) 74.62±16.13 83.46±18.19 -2.497 0.028 68.33±18.58 70.67±18.98 -1.451 0.169（n＝13） （n＝13） （n＝15） （n＝15）足部護(hù)理 50.91±34.46 81.82±16.01 -2.878 0.016 88.33±13.37 90.00±12.06 -1.000 0.339（n＝11） （n＝11） （n＝12） （n＝12）

2.4 自我管理組和健康教育組各指標(biāo)干預(yù)后變化值比較

分別將自我管理組和健康教育組10個(gè)維度干預(yù)前后的變化值即差值進(jìn)行比較，患者自我管理組“糖尿病知識(shí)知曉情況、飲食管理自我效能、血糖監(jiān)測(cè)自我效能、足部護(hù)理自我效能、足部護(hù)理行為”5個(gè)維度得分差值的中位數(shù)均高于健康教育組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 自我管理組和健康教育組各指標(biāo)干預(yù)后變化值比較

3 討論

3.1 關(guān)于研究結(jié)果的分析

國(guó)外糖尿病患者自我管理模式的不斷完善，已在國(guó)際上得到廣泛的認(rèn)同和推崇［3-6］。本次研究結(jié)果顯示：①通過(guò)參與6次糖尿病患者自我管理小組活動(dòng)，患者“知信行”3個(gè)量表9個(gè)指標(biāo)得分普遍提高；自我效能和自我管理行為的改善與阮曉楠等［7］在上海市的相關(guān)研究報(bào)道一致。②通過(guò)參加1次健康教育講座，患者“知信行”量表5個(gè)維度的得分均有所改善；知曉情況和管理行為指標(biāo)得分提高與姜淑潔等［8］在北京市北大社區(qū)的研究結(jié)果類似，自我效能改善與苾軼群等［9］在上海的研究結(jié)果一致。③相比一般健康教育，患者自我管理活動(dòng)對(duì)于“知信行”量表5個(gè)維度的改善效果更為明顯；賈蕓等［10］在上海的研究結(jié)果表明，不同干預(yù)模式對(duì)糖尿病患者的實(shí)施效果尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究中患者自我管理活動(dòng)效果較優(yōu)，但尚不能區(qū)分是由于患者自我管理活動(dòng)的干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)或是其特有的干預(yù)模式所導(dǎo)致。

3.2 關(guān)于研究結(jié)果的局限性

本次研究的對(duì)象均為自愿參加的糖尿病患者，他們比其他未參加的患者有更強(qiáng)烈的改善自身健康狀況的愿望和動(dòng)機(jī)，因此研究結(jié)果不一定代表所有糖尿病患者的情況。參加研究對(duì)象平均年齡60.41歲，40.48%為農(nóng)村居民，60.48%是小學(xué)及以下文化程度，49.05%無(wú)固定收入，與大部分同類研究集中于城市高素質(zhì)人群不同，增加了針對(duì)國(guó)內(nèi)農(nóng)村地區(qū)、文化程度和收入較低人群此類研究的成果，但對(duì)中青年人群的效果和可行性以及6個(gè)月以上的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí)由于少數(shù)病人失訪、少量調(diào)查數(shù)據(jù)缺失，有可能影響到研究的統(tǒng)計(jì)效能和結(jié)果的代表性。

3.2 關(guān)于研究研究結(jié)果的展望

糖尿病患者大部分時(shí)間都是身處社區(qū)環(huán)境中進(jìn)行自我管理和監(jiān)測(cè)，因此通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）開展糖尿病患者的社區(qū)健康教育和治療管理已成為一種趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段開展的研究往往將患者自我管理活動(dòng)和一般健康教育割裂開來(lái)，非此即彼。結(jié)合本次研究的成果，考慮到患者自我管理費(fèi)時(shí)、技術(shù)要求高但高效，而一般健康教育具有快捷、技術(shù)要求相對(duì)不高但低效的特點(diǎn)，本項(xiàng)目組將繼續(xù)探索并實(shí)踐結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)的科普模式，把患者自我管理同已有廣泛基礎(chǔ)的一般健康教育兩種方式融合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不斷完善糖尿病患者自我管理的手段，逐步提高患者自我管理水平，推進(jìn)糖尿病自我管理在我國(guó)廣泛推廣。

（致謝：感謝廣州市蘿崗區(qū)夏港街、蘿崗街、東區(qū)街、永和街、聯(lián)和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等相關(guān)機(jī)構(gòu)和工作人員給予的大力支持?。?/p>

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