王建元， 施琰， 何燕

高血壓造成的疾病負(fù)擔(dān)已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，高血壓的防治與管理任務(wù)逐步落到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)［2］。社區(qū)規(guī)范化管理模式作為當(dāng)前較為先進(jìn)的高血壓社區(qū)管理模式，應(yīng)用日益廣泛［3］。然而，有關(guān)社區(qū)規(guī)范化管理模式對(duì)血壓控制效果影響的實(shí)證研究證據(jù)并不多。本研究通過(guò)社區(qū)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，分析社區(qū)規(guī)范化管理模式的血壓控制效果，為社區(qū)規(guī)范化管理模式的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供實(shí)證研究證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2012年上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬的兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（環(huán)鎮(zhèn)北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和聯(lián)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）服務(wù)范圍內(nèi)的原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，排除繼發(fā)性高血壓患者和有并發(fā)癥的患者。

1.2 研究方法

考慮到同一社區(qū)高血壓患者之間可能發(fā)生干預(yù)措施的相互影響，本研究采用社區(qū)試驗(yàn)而非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站并進(jìn)行隨機(jī)分組，然后對(duì)其服務(wù)范圍內(nèi)的社區(qū)居民分別采用社區(qū)規(guī)范化管理和常規(guī)管理。其中，環(huán)鎮(zhèn)北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為規(guī)范化管理組，聯(lián)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為常規(guī)管理組。兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所轄范圍的服務(wù)對(duì)象數(shù)量、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民總體健康狀況基本相同。

1.3 社區(qū)干預(yù)方法

根據(jù)血壓水平，對(duì)兩組患者采用相同的藥物治療原則人，但實(shí)施不同的管理模式。①常規(guī)管理組：采用被動(dòng)的方式進(jìn)行高血壓管理。社區(qū)醫(yī)師以坐診方式，對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行血壓測(cè)量、藥物治療、常規(guī)健康教育，并囑咐患者定期來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。②規(guī)范化管理組：在高血壓自我管理模式［4］、三級(jí)管理模式［5］、綜合防治模式［6］的基礎(chǔ)上，建立全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)高血壓患者進(jìn)行個(gè)性化服務(wù)，適時(shí)主動(dòng)隨訪，提供個(gè)體和群體相結(jié)合的健康教育。

兩組患者均進(jìn)行1年干預(yù)后，對(duì)兩組患者的平均血壓值進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＝0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨界點(diǎn)。數(shù)據(jù)整理與分析分別使用Excel 2007和SPSS 19.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

規(guī)范化管理組患者1 213例，其中，男性733例，女性480例，平均年齡62.7±7.4歲；常規(guī)管理組患者1 160例，其中，男性668例，女性492例，平均年齡63.1±7.3歲。兩組高血壓患者在性別和年齡上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2＝1.981，P＝0.159；年齡：t＝1.325，P＝0.185）。

2.2 干預(yù)前兩組基線血壓比較

對(duì)2組患者干預(yù)前的血壓值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是收縮壓還是舒張壓，社區(qū)規(guī)范化管理組與常規(guī)管理組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前兩組患者基線血壓比較

2.3 干預(yù)后兩組患者血壓比較

干預(yù)實(shí)施1年后，對(duì)兩組血壓值進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，無(wú)論是收縮壓還是舒張壓，規(guī)范化管理組的患者均顯著低于常規(guī)管理組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組患者血壓比較

3 討論

社區(qū)規(guī)范化管理有別于常規(guī)管理及其他管理模式的特點(diǎn)是基于全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的個(gè)性化服務(wù)［7］。在合理的藥服治療基礎(chǔ)上，重視健康教育，促進(jìn)患者生活方式的改變，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)服務(wù)和系統(tǒng)服務(wù)。高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的核心任務(wù)之一是降低高血壓患者的血壓值［8］。本研究通過(guò)與常規(guī)管理的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，社區(qū)規(guī)范化管理的降血壓效果更好：在基線血壓水平?jīng)]有顯著差異的情況下，進(jìn)行1年規(guī)范化管理的患者組，無(wú)論是收縮壓還是舒張壓均明顯低于常規(guī)管理組。

本調(diào)查的研究設(shè)計(jì)為社區(qū)試驗(yàn)，不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。如果采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由于同一社區(qū)的高血壓患者間往往交流與溝通較多，不僅無(wú)法實(shí)行盲法，更會(huì)導(dǎo)致干預(yù)措施與對(duì)照措施在研究對(duì)象間的沾染。而以社區(qū)為單位進(jìn)行分組，不僅較大程度地減少了組間的相互影響，也有利于組內(nèi)群體健康教育工作的開(kāi)展。更為重要的是，高血壓社區(qū)干預(yù)與管理往往是以社區(qū)為單位開(kāi)展，而不是對(duì)同一社區(qū)內(nèi)的高血壓患者分別采取不同的措施。因此，這種設(shè)計(jì)方式不僅能得出更可靠的研究結(jié)果，也更符合社區(qū)衛(wèi)生工作實(shí)際。

本研究的結(jié)局變量為收縮壓和舒張壓的變化，而不是高血壓控制率，這與很多關(guān)注血壓控制率的研究不一樣［9-11］。研究表明，血壓控制率在反映干預(yù)措施控制血壓效果方面不如血壓值的變化。血壓控制率更強(qiáng)調(diào)的是血壓值從高壓值到正常值的變化，卻忽略了干預(yù)措施將超高壓值降為高壓值的效果（如血壓值由200mmHg降為160mmHg），也忽略了將正常值降低為低壓值的作用（如血壓值由120mmHg降為80mmHg）。事實(shí)上，對(duì)于高危的高血壓患者，更有臨床意義的可能是能在多大程度上降低其血壓值［12］，而不是將血壓值控制到正常水平。另外，血壓值的變化也反映了干預(yù)措施的平均效果［13］。

高血壓不僅是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性病之一，同時(shí)也是許多其他慢性病如心腦血管疾病、卒中、糖尿病等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高血壓規(guī)范化管理工作尤為重要。隨著我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓管理隊(duì)伍必將進(jìn)一步壯大。而面對(duì)生活方式改變和人均期望壽命延長(zhǎng)帶來(lái)的高血壓患病率的持續(xù)走高，嚴(yán)格執(zhí)行高血壓社區(qū)規(guī)范化管理模式，必將成為有效控制高血壓的最有力措施。

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