李璐， 方鵬騫

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等文件明確指出，要建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制和社會多方參與的監(jiān)管制度，改革公立醫(yī)院的監(jiān)管機制。但由于醫(yī)院監(jiān)管體系的頂層設(shè)計一直未出現(xiàn)，更未以立法的形式確定醫(yī)院行業(yè)的改革發(fā)展方向，導(dǎo)致對于公立醫(yī)院的改革沒有長效的連貫的制度設(shè)計［1］。公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性、系統(tǒng)性和艱巨性決定了公立醫(yī)院監(jiān)管制度的發(fā)展任重道遠(yuǎn)。本文所指的多元監(jiān)管，是社會多方主體采取多元方式對醫(yī)院運行過程和結(jié)果進行多重層面的監(jiān)管。馬曉靜［2］從文獻計量學(xué)的角度，對公立醫(yī)院改革服務(wù)體系、治理機制、補償機制、監(jiān)管機制、運行機制和內(nèi)部管理這6大部分的發(fā)文量進行研究，發(fā)現(xiàn)對于監(jiān)管機制的研究整體比較薄弱，發(fā)文比例僅占2.39%，尤其是對多元監(jiān)管方面的研究量比較有限。從醫(yī)務(wù)人員視角進行公立醫(yī)院多元監(jiān)管的研究更是屈指可數(shù)。廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主力軍，他們的感知和評價對于完善公立醫(yī)院多元監(jiān)管有重要意義。本文通過調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員對多元監(jiān)管的感知評價狀況，為建立更長效有序的監(jiān)管體系提出了策略和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法，在我國東部、中部、西部地區(qū)分別選取一個具有國家公立醫(yī)院試點城市的省份作為調(diào)查地區(qū)，每省選擇1個國家公立醫(yī)院改革試點的地級市和一個經(jīng)濟發(fā)展水平中等的地級市及其1個縣作為現(xiàn)場調(diào)研的樣本地區(qū)。每個樣本地級市選取1家三級醫(yī)院、1家二級醫(yī)院；每個樣本縣選取1家縣人民醫(yī)院。最終選定了鄂州、荊門、深圳、珠海、南寧、紅安、建始這7個城市的11家公立醫(yī)院，其中每家三級醫(yī)院隨機選取50名醫(yī)務(wù)人員、每家二級醫(yī)院和縣人民醫(yī)院隨機選取25名醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象。

1.2 研究方法

采取現(xiàn)場問卷調(diào)查的方法，向醫(yī)務(wù)人員一對一發(fā)放問卷并回收。問卷內(nèi)容涵蓋性別和年齡、學(xué)歷和職稱、對加強社會多元監(jiān)管必要性的認(rèn)識、對社會多元監(jiān)管的評價等。共發(fā)放問卷300份，回收問卷300份，其中有效問卷295份，有效回收率為98.3%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

資料經(jīng)核對后，應(yīng)用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用描述性統(tǒng)計，對數(shù)據(jù)進行匯總計算。采用卡方檢驗，對個人屬性及工作情況與多元監(jiān)管效果評價、多元監(jiān)管重點領(lǐng)域進行檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P≤0.005表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究的295個有效樣本中，從性別構(gòu)成來看，女性179名，約占調(diào)查人數(shù)的2／3；從年齡構(gòu)成來看，26～40歲所占比例最高，達59.8%，說明醫(yī)務(wù)人員以中青年居多?？傮w來說，調(diào)查對象的各個人口學(xué)特征分布合理。見表1。

表1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征 n，%

2.2 必要性評價

調(diào)查中被問及認(rèn)為是否有必要加強公立醫(yī)院多元監(jiān)管，81%的人選擇有必要加強?？梢娽t(yī)務(wù)人員在一定程度上認(rèn)可多元監(jiān)管的重要意義；另一方面說明當(dāng)前公立醫(yī)院多元監(jiān)管發(fā)展現(xiàn)狀差強人意，亟待加強。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員月收入情況對此選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝15.230，P＝0.004）。其中，月收入在1 001～3 000元的人群認(rèn)為有必要加強社會多元監(jiān)管的比例最高，占46.02%。

2.3 監(jiān)管主體評價

調(diào)查中被問及愿意哪些組織對日常工作進行監(jiān)管，有72.7%的醫(yī)務(wù)人員選擇衛(wèi)生行政部門，57.4%選擇醫(yī)療行業(yè)協(xié)會，57.3%選擇第三方醫(yī)療評價機構(gòu)，18.1%選擇患者保護協(xié)會，17.4%選擇醫(yī)療保險公司，11.4%選擇新聞媒體。調(diào)查結(jié)果說明，衛(wèi)生行政部門在公立醫(yī)院監(jiān)管方面的主體地位深入人心。隨著近些年公立醫(yī)院試點改革的開展，醫(yī)療行業(yè)協(xié)會和第三方醫(yī)療評價機構(gòu)也在不斷發(fā)展壯大，它們在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的影響力與日俱增。在國外備受重視的醫(yī)療保險公司在我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員眼中的認(rèn)可度不高，可能反映出我國目前的醫(yī)療保險制度有待完善，醫(yī)療保險機構(gòu)還未形成科學(xué)完整的談判體系和規(guī)模［3］。新聞媒體的認(rèn)可度最低，一方面是由于醫(yī)療衛(wèi)生是專業(yè)性極強的領(lǐng)域，新聞媒體有其專業(yè)深度所限；另一方面可能是近年頻頻爆出的醫(yī)療糾紛新聞和暴力傷醫(yī)事件，影響了醫(yī)務(wù)人員對新聞媒體的信任度。

調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員對不同監(jiān)管主體在不同監(jiān)管層面的有效性進行了選擇并排序。選取調(diào)查結(jié)果中有效性前3名的監(jiān)管組織予以列出。見表2。

表2 監(jiān)管主體在不同監(jiān)管層面的有效性

可見在不同的監(jiān)管層面，不同組織類型的作用效果也有差異。但是無論哪個監(jiān)管層面，衛(wèi)生行政部門都占據(jù)絕對主導(dǎo)地位。也說明患者保護協(xié)會、醫(yī)療保險機構(gòu)等其他監(jiān)管主體在醫(yī)務(wù)人員中的影響力較弱，仍需大力發(fā)展。

2.4 監(jiān)管重點評價

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被問及對哪些方面的社會多元監(jiān)管效果不滿意時，71.1%的醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)療糾紛處理，54.8%選擇了醫(yī)療費用控制，34.3%選擇了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，30.7%選擇了醫(yī)療服務(wù)信息公開程度。可見，處理醫(yī)療糾紛、控制醫(yī)療費用、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量、公開醫(yī)療服務(wù)信息可以成為解決多元監(jiān)管工作不到位的重要突破口。選擇對醫(yī)療糾紛處理的社會多元監(jiān)管效果不滿意的醫(yī)務(wù)人員中，有48.2%是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，30.7%是注冊護士；有76.6%來自臨床科室，原因可能是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系普遍緊張，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，作為醫(yī)患關(guān)系主體的臨床醫(yī)護人員自然首當(dāng)其沖。

調(diào)查中被問及哪些方面需要大力加強社會多元監(jiān)管，有59.6%的醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)療糾紛處理，34.0%選擇醫(yī)療服務(wù)信息公開程度，34.0%選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，37.2%選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，33.7%選擇醫(yī)療費用控制，9.6%選擇醫(yī)務(wù)人員資格考核。經(jīng)過卡方檢驗，醫(yī)務(wù)人員資格考核與崗位（χ2＝19.718，P＝0.001）及工作部門（χ2＝12.954，P值為0.005）顯著相關(guān)，在選擇醫(yī)務(wù)人員資格考核不需要大力加強社會多元監(jiān)管的人群中，72.3%來自臨床科室，可能反映出社會多方監(jiān)管主體在醫(yī)院診療活動這個領(lǐng)域的專業(yè)性受到衛(wèi)生技術(shù)人員的質(zhì)疑，他們更傾向于接受政府在醫(yī)務(wù)人員資格考核方面的監(jiān)管。

3 討論

3.1 深入理解多元監(jiān)管的必要性

本調(diào)查反映，醫(yī)務(wù)人員對多元監(jiān)管的必要性有所認(rèn)識，但并未理解其深層意義。①多元監(jiān)管充分發(fā)揮市場作用，可以在更大范圍內(nèi)推進醫(yī)療改革，使人民得到更多的實惠［4］。②彌補了政府監(jiān)管不足的要求。目前我國公立醫(yī)院的監(jiān)管是以政府為主導(dǎo)，保證了監(jiān)管的權(quán)威性和可操作性，但傳統(tǒng)的管辦不分、政監(jiān)合一模式仍比較明顯，甚至出現(xiàn)了監(jiān)管職能缺位、監(jiān)管能力不足、部門溝通不暢等不足［5］。③公立醫(yī)院回歸公益性的要求。多元監(jiān)管可以促進醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和社會公眾的信息交流，幫助矯正醫(yī)患之間信息不對稱的狀態(tài)，從而使公立醫(yī)院更好地回歸公益性。

3.2 明確職責(zé)定位，發(fā)揮監(jiān)管主體特色

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對不同監(jiān)管主體的認(rèn)可度、有效性的感知評價有差異。因此，在多元監(jiān)管過程中，各主體應(yīng)當(dāng)明確自身定位和優(yōu)勢，形成職責(zé)分明、溝通順暢的監(jiān)管局面。第三方醫(yī)療質(zhì)量評審機構(gòu)是指那些介于政府和公立醫(yī)院之間、醫(yī)院經(jīng)營和醫(yī)療服務(wù)提供之間，為醫(yī)療市場主體提供信息咨詢、培訓(xùn)、協(xié)調(diào)及評價、評估等活動的機構(gòu)或組織［6］。其優(yōu)勢在于既保證評審規(guī)范性，又能使政府專注于統(tǒng)籌。政府要加強對第三方醫(yī)療質(zhì)量評審機構(gòu)的政策扶持和資金支持力度，第三方醫(yī)療質(zhì)量評審機構(gòu)自身也應(yīng)加強組織建設(shè)。醫(yī)療保險機構(gòu)是能合理有效地控制醫(yī)療費用的重要監(jiān)管主體，其優(yōu)勢在于擁有比個人更為強大的談判能力，主要通過支付方式等手段實現(xiàn)監(jiān)管。其發(fā)展有賴于醫(yī)療保障體系的完善。

患者保護協(xié)會是向患者提供公立醫(yī)院有關(guān)信息和咨詢服務(wù)的社會團體［7］。其優(yōu)勢在于幫助患者以團體的身份來表達訴求、維護權(quán)益，能夠有效地改變醫(yī)患力量差距懸殊的局面。但從調(diào)查結(jié)果來看，患者保護群體的影響力十分欠缺［8］。因此，政府要有意識地培育患者保護協(xié)會，在其業(yè)務(wù)開展、行為規(guī)范等方面提供一定限度的指導(dǎo)［7］。公立醫(yī)院也應(yīng)轉(zhuǎn)變態(tài)度，加強溝通，使患者保護協(xié)會在一些復(fù)雜的醫(yī)療信息解釋方面發(fā)揮作用，減少醫(yī)患信息不對稱帶來的沖突，構(gòu)建更和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療行業(yè)協(xié)會優(yōu)勢在于對其行業(yè)成員的行為更加了解，使得監(jiān)管措施更加富有專業(yè)性和實效性，具有成本小、效果佳的特點［7］。對內(nèi)而言，醫(yī)療行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)通過學(xué)術(shù)交流、規(guī)范管理來擴展自身在行業(yè)內(nèi)的影響力；對外而言，醫(yī)療行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)利用其在醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性，向政府和公眾提供醫(yī)療信息與建議。

3.3 把握監(jiān)管重點，健全監(jiān)管配套措施

為了充分發(fā)揮多元監(jiān)管的效果，社會各方監(jiān)管主體應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療服務(wù)的整個過程中有所側(cè)重地發(fā)揮作用。醫(yī)療質(zhì)量與大眾的健康息息相關(guān)，但由于缺乏具體的操作標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理一直是監(jiān)管的難點［9］。社會多方監(jiān)管應(yīng)該側(cè)重醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患滿意度和醫(yī)療價格這幾方面。專業(yè)人才是良好監(jiān)管的基石，社會監(jiān)管主體要完善組織建設(shè)、理順成才路徑、吸納更多專業(yè)人才加入監(jiān)管隊伍。同時不斷加強監(jiān)管過程、結(jié)果和自身運作的信息公開，便于社會公眾和政府對整個監(jiān)管行為的監(jiān)督。我國地域廣闊、機構(gòu)繁多，社會監(jiān)管主體應(yīng)對不同地域、不同機構(gòu)、不同現(xiàn)實情況采取靈活多樣的監(jiān)管方式［10］。

本研究就多元監(jiān)管的效果、必要性、多方監(jiān)管主體認(rèn)可度、重點發(fā)展領(lǐng)域和有效性展開討論，進而從深入理解多元監(jiān)管的必要性、監(jiān)管主體定位、監(jiān)管重點把握、監(jiān)管方式優(yōu)化4個方面分析具體策略和路徑，以期為建立長效有序的公立醫(yī)院多元監(jiān)管體制提供建議和參考。

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