王 朝 盛玉文 劉 奔 呂呈祥

例1：女，66歲。因反復性右側(cè)腰腹痛4個月于2012年4月入住本院。查體：右側(cè)腎區(qū)叩痛，其余無異常。患者2年前行乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后未行放化療治療。實驗室檢查：BUN11.45 mmol/L，Cr95.6 μmol/L；無鏡下血尿；3次尿脫落細胞學檢測均未見腫瘤細胞。外院CTU檢查示：乙狀結(jié)腸癌術(shù)后，無復發(fā)征象；右腎盂、輸尿管腹段擴張，盆段突然狹窄；增強掃描示動脈期右腎強化程度低于對側(cè)。提示：右輸尿管盆段占位考慮轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)中探查見右腎盂輸尿管上段積水擴張，輸尿管各段多發(fā)質(zhì)硬腫物，周圍有外侵，局部滲出水腫明顯。行右腎輸尿管全程切除術(shù)。術(shù)后病理（圖1）：右輸尿管腫物多發(fā)，大小2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm，鏡下示中分化腺癌，考慮腸腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪16個月，患者目前狀態(tài)尚可，定期復查腹部超聲未見占位性病變。

?圖1 右輸尿管中分化腺癌（H&E×200）Figure 1 The moderately differentiated adenocarcinoma of the right ureter（H&E×200）

例2：女，63歲。因反復行右腰痛2個月，于2012年5月入住本院。查體：右腎區(qū)右輸尿管走行區(qū)壓痛叩擊痛陽性，余其無異常。實驗室檢查：BUN15.30 mmol/L，Cr48.8 umol/L，無鏡下血尿。泌尿系彩超：右輸尿管全程擴張伴第三狹窄上方結(jié)石，右腎盂積水，右腎周積液。IVP：右側(cè)腎盂輸尿管未顯影，左側(cè)顯影可。以“右輸尿管結(jié)石”行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)，于輸尿管第二狹窄處進鏡受阻，管腔狹窄明顯。開放性手術(shù)探查，見輸尿管狹窄段與腹膜粘連，充分游離，縱行剖開狹窄段，見輸尿管質(zhì)韌結(jié)節(jié)狀腫物，長約1 cm，未見結(jié)石，切除狹窄段以及部分正常輸尿管。術(shù)后病理（圖2）：右輸尿管僵硬，管壁內(nèi)見腺癌組織，考慮轉(zhuǎn)移癌?；颊呒凹覍倬芙^進一步尋找原發(fā)病灶。病例隨訪：患者術(shù)后40 d，再次出現(xiàn)腹部脹痛，于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院診治，行腹部CT檢查示：全腹多發(fā)實性占位病變。未行繼續(xù)治療，患者1個月后因多器官功能衰竭去世。

?圖2 右輸尿管壁見腺癌組織成分（H&E×200）Figure2 Adenocarcinoma tissue was discovered in the right urethral wall（H&E×200）

小結(jié)輸尿管轉(zhuǎn)移癌病例少見，平均發(fā)病年齡為52歲，46%的患者為雙側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)無明顯特異性，血尿癥狀少見，只有36%的患者在腫物生長堵塞輸尿管時可引起上尿路梗阻癥狀。腫瘤侵犯輸尿管肌層，區(qū)別于移行細胞癌的息肉狀突出。最常見轉(zhuǎn)移來源為乳腺癌和消化道腫瘤，也有來自同側(cè)及對側(cè)腎臟的報道［1］，受侵部位以左側(cè)輸尿管下段最為多見。例1中，可為乙狀結(jié)腸癌晚期時，腫瘤細胞通過多種途徑先后或同時轉(zhuǎn)移至右側(cè)輸尿管，其具體轉(zhuǎn)移方式尚有待進一步研究。其診斷主要依靠影像學，如CTU及MRI等，尤其是泌尿系的三維重建可以提供很大幫助，也輸尿管鏡下取病理或留置導管引流等。輸尿管轉(zhuǎn)移癌極易誤診為輸尿管結(jié)石或感染等。例2原發(fā)病灶癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)右腎周積液，亦未能考慮到是急性輸尿管梗阻的間接征象，而IVP因患腎功能減退，提供信息有限，故誤診為輸尿管結(jié)石。輸尿管轉(zhuǎn)移癌還要與輸尿管炎性息肉、輸尿管原發(fā)性腫瘤等相鑒別。惡性腫瘤放療病史引起的輸尿管輻射性纖維化，急性壞死性胰腺炎引起的IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化［2］，其都有可能引起輸尿管狹窄，上尿路梗阻性征象。輸尿管轉(zhuǎn)移癌的治療仍以手術(shù)為主，還可以采取放療、化療或者免疫治療等方法，但其效果及意義尚有待研究。

1 Zhang HJ,Sheng L,Zhang ZW,et al.Contralateral ureteral metastasis 4 years after radical nephrectomy[J].Int J Surg Case Rep,2012;3(1):37-38.

2 Fujimori N,Ito T,Igarashi H,et al.Retroperitoneal fibrosis associated with immunoglobulin G4-related disease[J].World journal of Gastroenterology,2013,19(1):35-41.