高軍喜 賈志瑩 曾紅春 王穎鑫 姚蘭輝

多房狀囊性腎臟占位灶較為常見，而其內(nèi)分隔往往成為判斷腫瘤良惡性的關(guān)鍵之一，而關(guān)于分隔的數(shù)目、厚度、血流分布以及超聲造影的表現(xiàn)對腫瘤良惡性判斷價值相關(guān)報道較為少見，本文將53例（共54個病灶）經(jīng)手術(shù)病理證實為多房狀囊性腎癌以及腎臟多房狀囊腫的超聲資料進(jìn)行分析，通過建立ROC曲線探討病灶內(nèi)分隔數(shù)目、厚度、分隔上血流分布以及超聲造影表現(xiàn)對多房狀囊性腎癌以及多房狀腎囊腫的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組53例（共54個病灶）均為2008年1月至2013年2月間經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲檢查時發(fā)現(xiàn)并于手術(shù)病理證實為多房狀囊性腎癌以及多房狀腎囊腫的患者。其中男性35例，女性18例，年齡4～76歲，平均（40±4.5）歲。病灶最小約1.1 cm，最大約10.9 cm。53例患者均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，其中24例患者（24個病灶）進(jìn)行了超聲造影檢查。

1.1.2 儀器 彩色多普勒超聲檢查分別采用GELogic7、Logic9彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2 方法

1.2.1 造影劑和檢查方法 彩色多普勒超聲檢查分別采用GELogic7、Logic9彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為3.5～5.0Mhz，患者常規(guī)掃查雙側(cè)腎臟，發(fā)現(xiàn)病灶后判斷病變內(nèi)部分隔。分隔數(shù)目的判定以囊內(nèi)分隔與囊壁的交接點(diǎn)為基準(zhǔn)，出現(xiàn)兩點(diǎn)時可判斷為1條，出現(xiàn)四點(diǎn)但分隔之間無交叉時判斷為2條，有交叉時依據(jù)交叉的點(diǎn)數(shù)再判斷為2條或3、4條，5條以及6條及以上，若其內(nèi)分隔與囊壁無交點(diǎn)，而只與囊內(nèi)分隔有交點(diǎn)，同樣認(rèn)為為單獨(dú)一條；分隔的厚度選取單條分隔進(jìn)行判斷，不選擇分隔與分隔交界處進(jìn)行測量，而選擇分隔較厚處進(jìn)行測量；分隔內(nèi)血流判斷：將彩色多普勒儀器條件調(diào)節(jié)至最佳適宜顯示緩慢血流狀態(tài)，以彩色多普勒增益不出現(xiàn)彩色閃爍偽像為基準(zhǔn)，進(jìn)行分隔內(nèi)血流顯示判斷，多切面顯示彩色多普勒血流信號，分為無血流（所有分隔上均無血流）、僅出現(xiàn)點(diǎn)狀血流（一或兩條分隔）、出現(xiàn)條狀血流（一或兩條分隔）、以及血流豐富（多條分隔上出現(xiàn)點(diǎn)狀以及條狀血流）。

超聲造影應(yīng)用Acuson Sequia 512彩色多普勒超聲儀，具有對比脈沖序列成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）0.12，寬頻4C1-S凸陣探頭，可變范圍為2.5～5.0MHz。因本院開展腎臟超聲造影檢查較晚（2010年5月正式開始開展腎臟腫瘤超聲造影），入選本組的早期患者（2010年5月之前）29例（30個病灶）未進(jìn)行超聲造影檢查，剩余24例患者（24個病灶）進(jìn)行超聲造影檢查，造影劑為意大利Braaco公司聲諾維（六氟化硫微泡造影劑），造影劑使用前注入生理鹽水5 mL，震蕩混勻后按2.4 mL/人次從肘靜脈在5～10 s內(nèi)快速團(tuán)注，繼之快速注入5 mL生理鹽水，在注射造影劑同時啟動超聲儀內(nèi)置計時器，實時不間斷地觀察重點(diǎn)區(qū)域病灶的灌注及回聲強(qiáng)度變化；在確保目標(biāo)主病灶有完整的各時相圖像記錄的同時觀察記錄鄰近區(qū)域病灶的灌注，每個病灶觀察時間約6 min，在超聲造影狀態(tài)下觀察病變內(nèi)部分隔的造影表現(xiàn)，包括開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間及增強(qiáng)方式，部分病灶進(jìn)行多次造影，多方位多角度觀察整體表現(xiàn)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，造影過程中均用超聲儀器同步錄像并存盤，最后將造影資料回放，由兩名有經(jīng)驗超聲醫(yī)師全面仔細(xì)觀察，對病灶的增強(qiáng)時并作出判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。若為計量資料且服從正態(tài)分布，兩組之間比較采用t檢驗，若不服從正態(tài)分布，則采用t'檢驗。計數(shù)資料則采用兩樣本率比較的χ2檢驗。統(tǒng)計不同分隔數(shù)目、分隔厚度以及分隔上血流表現(xiàn)時的靈敏度和特異度，以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，描繪受試者工作特性曲線（ROC曲線）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組53例患者共有病灶54個，其中囊性腎癌者31例（32個病灶），多房狀腎囊腫患者22例（22個病灶），均經(jīng)手術(shù)病理證實。病灶內(nèi)均可見分隔。分隔數(shù)目、厚度以及分隔上的血流分布囊性腎癌與多房狀囊腫之間的比較見表1。其內(nèi)分隔數(shù)目、厚度以及分隔上血流分布的ROC曲線統(tǒng)計見圖1、2、3。

良惡性病灶之間分隔數(shù)目、厚度以及血流分布之間均存在差異，分隔數(shù)目等于4條，2 mm＜厚度≤3 mm以及分隔出現(xiàn)點(diǎn)狀血流時可作為診斷最佳臨界值，良性者分隔數(shù)目少，而惡性者往往分隔數(shù)目較多（圖4），惡性者往往分隔較厚，而良性者分隔纖細(xì)。惡性者往往血流較多或豐富（圖5），良性者血流稀少或分隔上無血流。但此時診斷靈敏度以及特異度相對較低（分隔數(shù)目診斷靈敏度為75%，特異度為72%，分隔厚度診斷靈敏度為65%，特異度為82%，分隔上血流診斷靈敏度為81%，特異度為68%）。而病灶內(nèi)分隔數(shù)目≥5條、3 mm＜厚度≤4 mm及分隔上出現(xiàn)條狀血流時其診斷囊性腎癌的特異度較高（分別為86%，95%，86%）。良惡性病灶之間分隔數(shù)目、厚度以及血流分布ROC曲線下面積顯示均具有較高的診斷價值（Az分別為0.7621、0.8331、0.7962）且P值均＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

54個病灶中24個病灶術(shù)前進(jìn)行超聲造影檢查，其中14個病灶為囊性腎癌，10個病灶為多房狀囊腫，超聲造影顯示囊性腎癌與多房狀囊腫內(nèi)分隔開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰以及開始消退時間均有差異。其中囊性腎癌其內(nèi)分隔的開始增強(qiáng)時間為（11.2±3.4）s，呈快速增強(qiáng)（圖6），而多房狀囊腫內(nèi)分隔的開始增強(qiáng)時間為（18.4±4.5）s，二者之間比較差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.47，P＜0.05），囊性腎癌內(nèi)分隔增強(qiáng)達(dá)峰時間為（21.7±3.8）s，多房狀囊腫內(nèi)分隔增強(qiáng)達(dá)峰時間為（37.8±8.0）s，二者之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t'=5.90，P＜0.05），囊性腎癌內(nèi)分隔開始消退時間為（32.1±4.0）s，多房狀囊腫內(nèi)分隔開始消退時間為（51.3±9.0）s，二者之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t'=6.31，P＜0.05）。

圖1 多房狀腎囊腫與多房狀囊性腎癌分隔數(shù)目比較Figure 1 Comparison of numbers of separation between multilocular cystic renal cell carcinoma and renal cysts separated

圖2 多房狀腎囊腫與多房狀囊性腎癌分隔厚度比較Figure 2 Comparison of thickness of separation between multilocular cystic renal cell carcinoma and renal cysts separated

圖3 多房狀腎囊腫與多房狀囊性腎癌分隔上血流比較Figure 3 Comparison of blood flow in the separation between multilocular cystic renal cell carcinoma and renal cysts separated

圖4 囊性腎癌患者，囊內(nèi)更多分隔Figure 4 Patients with multiple cystic renal cell carcinoma,more separations in cyst

圖5 囊性腎癌患者，囊內(nèi)分隔較厚并分隔上血流信號豐富Figure 5 Patients with multiple cystic renal cell carcinoma,more thick separations with abundant blood flow signal

圖6 囊性腎癌患者，超聲造影顯示囊內(nèi)分隔快速增強(qiáng)Figure 6 Patients with multiple cystic renal cell carcinoma,sac separated rapidly enhanced

表1 多房狀囊性腎癌與多房狀腎囊腫分隔數(shù)目、厚度、血流分布比較表Table 1 Comparison of number,thickness,and blood flow distribution between multi-locular cystic renal cell carcinoma and cysts

表1 多房狀囊性腎癌與多房狀腎囊腫分隔數(shù)目、厚度、血流分布比較表（續(xù)表1）Table 1 Comparison of number,thickness,and blood flow distribution between multi-locular cystic renal cell carcinoma and cysts

3 討論

多房狀囊性腎臟占位灶臨床并不少見，可見于多房狀腎囊腫，也可見于囊性腎癌，而將二者準(zhǔn)確鑒別診斷往往較為困難，而囊內(nèi)分隔往往成為判斷的關(guān)鍵所在，既往文獻(xiàn)雖然對其內(nèi)分隔的數(shù)目、厚度以及血流分布以及分隔的增強(qiáng)模式文獻(xiàn)雖有報道，但說法不一。如Bosniak［1］分級系統(tǒng)認(rèn)為分隔厚度＞1 mm，分隔數(shù)目≥4條判斷為惡性的可能性較大，王金銳等［2-3］認(rèn)為分隔內(nèi)厚度＞1 mm惡性可能性較大，而杜聯(lián)芳等［4］則認(rèn)為≥5 mm診斷惡性可能性大，而關(guān)于分隔數(shù)目國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少，那么分隔數(shù)目大于幾條，厚度大于多少、分隔上的血流分布情況如何才傾向于考慮惡性腫瘤值得進(jìn)一步研究討論。本研究試圖通過建立ROC曲線對分隔數(shù)目、厚度、血流分布進(jìn)行分析從而探討其診斷多房狀囊性腎臟占位性病變良惡性的價值，并同時對分隔超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行分析探討良惡性病變之間的異同。

本組中對分隔數(shù)目、厚度以及血流分布均單獨(dú)采用ROC曲線進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)對于多房狀囊性腎臟占位性病變，當(dāng)囊內(nèi)分隔數(shù)目等于4條，2 mm＜厚度≤3 mm以及分隔出現(xiàn)點(diǎn)狀血流時雖然可作為診斷腎臟多房狀囊性占位性病變良惡性的最佳臨界值，但其診斷靈敏度以及特異度相對較低，說明雖然單獨(dú)將分隔的超聲表現(xiàn)作為診斷多房狀腎臟囊性占位灶良惡性有一定價值，但相對較低，因此在對多房狀腎臟囊性占位進(jìn)行診斷是仍需結(jié)合病灶其他超聲表現(xiàn)，如囊內(nèi)是否存在實性結(jié)節(jié)以及囊腫邊壁厚度等指標(biāo)［3］。而當(dāng)囊內(nèi)分隔數(shù)目≥5條時其診斷為惡性囊性腎病變的特異度較高，即其判斷為惡性腫瘤的準(zhǔn)確性較高，這一點(diǎn)與既往的Bosniak分級系統(tǒng)所認(rèn)為的較為一致，良性者往往分隔數(shù)目較少，往往≤5條，而惡性者往往分隔數(shù)目較多，部分病灶內(nèi)甚至出現(xiàn)數(shù)十條分隔，呈蜂窩狀改變；而當(dāng)分隔3 mm＜厚度≤4 mm時同樣其診斷為惡性的特異度較高，這點(diǎn)與Bosniak分級系統(tǒng)基本一致；而當(dāng)分隔上出現(xiàn)條狀血流時其診斷特異度較高，良性者往往無血流或僅出現(xiàn)點(diǎn)狀血流、惡性者往往出現(xiàn)條狀以及豐富血流［5-8］，而這也與惡性腫瘤大多可產(chǎn)生血管生成因子，誘發(fā)新生血管，從而導(dǎo)致腫瘤血供豐富的病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。但本次研究中發(fā)現(xiàn)上述標(biāo)準(zhǔn)去診斷時同樣出現(xiàn)假陽性以及假陰性結(jié)果，如本組1例腎臟包蟲患者，其內(nèi)分隔數(shù)目多，且分隔較厚處＞4 mm，且部分分隔上出現(xiàn)條狀血流，考慮為囊性腎癌，術(shù)后病理結(jié)果為腎臟包蟲，因此超聲醫(yī)師在看到多房狀囊性腎臟占位性病變時應(yīng)考慮到腎臟包蟲這一具有地方特色的病變從而避免誤診，而另外1例患者腎臟多房狀囊性占位性病變患者，因其分隔數(shù)目＞4條多房狀囊性腎癌與多房狀腎囊腫分隔數(shù)目、厚度、血流分布比較且分隔上可見條狀血流術(shù)前超聲診斷為囊性腎癌，術(shù)后病理結(jié)果為囊腫。而另外一例患者病灶內(nèi)僅可見3條纖細(xì)分隔，且分隔內(nèi)未見血流，術(shù)前誤診為多房狀囊腫，但術(shù)后病理證實為囊性腎癌，這些均應(yīng)該在診斷時應(yīng)引起高度重視。

現(xiàn)代超聲造影劑及其成像技術(shù)可明顯增強(qiáng)血液的回聲信號，顯示組織的灌流情況，有助于腫瘤內(nèi)部血流灌注的動態(tài)顯示［9-11］，影諧波成像可明顯提高超聲檢出腫瘤內(nèi)部血流信號的信噪比，敏感地顯示腫瘤內(nèi)的低速血流，并可實時觀察腫瘤內(nèi)微血管的血流灌注的全過程［3，6-7，11-12］。蔣珺等［3，14］研究表明超聲造影對囊性腎癌的囊隔血供顯示率較常規(guī)超聲有很大提高，說明超聲造影有助于分隔的血流灌注的清晰顯示，能提高對囊性腎臟腫瘤的診斷能力，這與Ignee等［15］的研究較為一致，本組中有24例患者進(jìn)行了超聲造影檢查，其中14例為惡性、10例為良性，均可見病灶內(nèi)分隔增強(qiáng)，良惡性之間在開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間以及開始消退時間方面比較均有差異，惡性者分隔超聲造影往往表現(xiàn)為與腎臟實質(zhì)同步增強(qiáng)并同步消退，而良性者往往表現(xiàn)為緩慢增強(qiáng)以及緩慢消退，由于腎臟僅有腎動脈供血，因此腎實質(zhì)腫瘤的增強(qiáng)方式、時相和腎實質(zhì)增強(qiáng)非常相似，常呈同步增強(qiáng)、同步減退。本組14個多房狀囊性腎癌病灶內(nèi)分隔超聲造影均顯示為同步增強(qiáng)、同步減退，內(nèi)部分隔數(shù)目眾多者的囊性腎癌甚至可表現(xiàn)典型的“蜂窩狀分隔樣增強(qiáng)”。這與以往研究稍有不同［3］，這可能因為本組中納入樣本量較少有關(guān)，本組中10個多房狀囊腫9個其內(nèi)分隔可見緩慢增強(qiáng)，分析其原因可能由于分隔細(xì)，分隔內(nèi)血流少且緩慢所致，而1個多房狀囊腫可能由于病灶較?。ǎ?.0 cm），囊內(nèi)分隔少但稍厚（≥2.0 mm），其超聲造影時表現(xiàn)為同步增強(qiáng)與消退導(dǎo)致誤診為囊性腎癌這點(diǎn)應(yīng)值得重視。

綜上所述，多房狀囊性腎癌與多房狀腎囊腫內(nèi)分隔的數(shù)目≥5條，3 mm＜厚度≤4 mm以及分隔上出現(xiàn)條狀血流信號可作為判斷其良惡性特異度較好的指標(biāo)，同時ROC曲線顯示具有較高診斷價值，而分隔的超聲造影表現(xiàn)有助于腫瘤良惡性的鑒別。

1 Israel GM,Hindman N,Bosniak MA.Evaluation of cystic renal masses:comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system[J].Radiology,2004,231(2):365-371.

2 Wang JR,Miao LY,Cui LG,et al.Application of Contrast-enhanced Ultrasound in the Diagnosis of Renal Cystic Lesions[J].Acta Academic Medicinae Sinicae,2008,30(1):22-26.[王金銳,苗立英,崔立剛,等.超聲造影在囊性腎病變中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2008,30(1)22-26.]

3 Jiang J,Chen YQ,Zhu YK,et al.Feasibility of Contrast-enhanced Ultrasonography combined with Bosniak Classification in diagnosis of cystic renal cystic carcinoma[J].China J Med Imaging Technol,2010,26(3)549-552.[蔣 珺,陳亞青,朱云開,等.超聲造影結(jié)合Bosniak分級診斷囊性腎癌的可行性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(3)549-552.]

4 Xu XY,Du LY,Xin JF,et al.Contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of cystic renal cell carcinoma[J].Journal of Ultrasound in Clin Med,2007,9(11):664-666.[許小云,杜聯(lián)芳,邢晉放,等.超聲造影在囊性腎癌鑒別診斷中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(11):664-666.]

5 Huang BJ,Wang WP,Ding H,et al.The value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of cystic renal cell carcinoma[J].Chin J Med Ultrasound,2008;5(4):639-644.[黃備建,王文平,丁紅,等.超聲造影在囊性腎癌診斷中的應(yīng)用價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志.2008;5(4):639-644.]

6 Jiang J,Chen YQ,Zhou YC.Contrast-enhanced ultrasonography of cystic renal cell carcinoma:compared with contrast-enhanced CT[J].China J Med Imaging Technol,2008,24(10):1628-1631.[蔣 珺,陳亞青,周永昌.囊性腎癌的超聲造影與增強(qiáng)CT對照研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(10):1628-1631.]

7 Park BK,Kim B,Kim SH,et al.Assessment of cystic renal masses based on Bosniak classification:comparison of CT and contrast-enhanced US[J].Eur J Radiol,2007,61(2):310-314.

8 Chen Y,Xu T,Hao YZ,et al.The diagnostic value of ultrasonography and contrast enhanced ultrasonography for renal cystic mass.china cancer[J].Chinese Journal of Oncology,2012,2l(3):234-236.[陳 宇.薛 鐵,郝玉芝,等.超聲和超聲造影對腎囊性腫物的診斷價值[J].中國腫瘤,2012,2l(3):234-236.]

9 Chami L,Lassau N,Malka D,et al.Benefits of contrast-enhanced ultrasonography for the detection of liver lesions:comparison with histologic findings[J].AJR Am J Roentgenol,2008,190(3):683-90.

10 Hatanaka K,Kudo M,Minami Y,et al.Differential diagnosis of hepatic tumors:Va lue of contrast-enhanced harmonic ultrasonography using the newly developed contrast agent[J].Sonazoid Intervirology,2008,51(1):61-69.

11 Klein D,Jenett M,Gassel H,et al.Quantitative dynamic contrast-enhanced sonography of hepatic tumors[J].European Radiology,2004,14(6):1082-1091.

12 Romanini L,Passamonti M,Aiani L,et al.Economic assessment of contrast-enhanced ultrasonography for evaluation of focal liver lesions:A multicentre Italian experience[J].Eur Radiol,2007,17(6):99-106.

13 Wu L,Za YF,Chen W,et al.Diagnostic value of contrast enhanced US for cystic renal mass:a Meta analysis[J].Clin Clin Med Imaging,2013,24(11):780-783.[吳 磊,查云飛,陳 文,等.超聲造影診斷腎囊性病變價值的Meta分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(11):780-783.]

14 Zeng HC,Wang XR,Wang YJ,et al.The value of contrast-enhanced ultrasonography in differentiation of cystic renal mass[J].Journal of Xing jiang medical university,2012,35(8):1096-1099.[曾紅春,王曉榮,王玉杰,等,超聲造影對鑒別診斷腎囊性病灶良惡性的價值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,35(8):1096-1099.]

15 Ignee A,Straub B,Brix D,et al.The value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)in the characterization of patients with renal masses[J].Clin Hemorfeol Microcirc,2010,46(4):275-290.