孫建娜 駱瑞珍 孔令軍 高 峰 許 華 宋紅雨 黃 梅

近年來新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NCT）在乳腺癌治療中的價值已獲得認同［1-2］。自動乳腺全容積成像（automated breast volumescanner，ABVS）是近年來為乳腺檢查而研發(fā)的三維立體超聲成像技術(shù)。單純?nèi)橄俨噬嗥绽粘暎╟olor doppler flow imaging，CDFI）檢查對操作者技術(shù)水平的依賴性較強，而ABVS克服了這一缺點［3］。但是ABVS無法觀察病灶血流分布情況［4-6］。本文觀察了42例乳癌患者NCT前后ABVS結(jié)合CDFI的聲像圖，探討二者對NCT療效觀察的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 資料來源 選取2013年1月至2014年1月河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺外科行NCT后手術(shù)治療的女性乳腺癌患者42例，年齡23～65歲，中位年齡45歲。治療前均在CDFI引導下行乳腺腫物及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，經(jīng)組織病理學證實42例患者均為乳腺浸潤性導管癌；其中TNM分期中Ⅱb期患者14例，Ⅲa期23例，Ⅲb期5例。

1.1.2 NCT方案 42例患者擬接受4個周期FEC序貫12次單T周方案，每2周期評價一次療效。因2個周期FEC后療效不滿意而更換方案者達4例；改為TP方案2個周期。因序貫單T周方案4個周期后療效不滿意而更換方案者達5例；改為NP方案4個周期后手術(shù)。余患者均順利完成4個周期FEC序貫12次單T后手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 在評價療效前患者進行ABVS及CDFI檢查，采用相同的增益條件和探頭，首先應(yīng)用CDFI檢查病灶血流情況；血流的最高流速Vmax及阻力指數(shù)RI的變化等；再進行ABVS檢查，系統(tǒng)工作站對每例患者先前獲得的DICOM數(shù)據(jù)進行分析，在病灶3個切面上取其最大切面測量3個徑線的大小，同時動態(tài)觀察病灶的聲像圖的變化。

1.2.2 療效評價方法 ABVS與CDFI評價指標應(yīng)用ABVS選取原發(fā)灶的最大長徑、寬徑、前后徑，并算得面積、體積；應(yīng)用CDFI觀察病灶內(nèi)的血供變化。血流評價參照Adler等［7］提出的四個等級，測定其中的最大流速（Vmax）及阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）。

1.2.3 評價標準 參照RECIST指南［8］將乳癌新輔助化療療效分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（SD）、進展（PD）。確定臨床有效為CR+PR，無效為PD+SD。依照Miller&Payne的評價分級方法［9］將化療反應(yīng)從病灶無反應(yīng)到腫瘤完全消失分為5級，確定G3+G4+G5為組織病理評價有效。

1.3 統(tǒng)計學分析

分析ABVS和CDFI評價乳癌NCT療效的統(tǒng)計學價值及聲像圖各指標變化與其NCT療效的相關(guān)性。全部數(shù)據(jù)的比較分析采用SPSS 19.0軟件包進行處理。治療前后數(shù)據(jù)應(yīng)用配對t檢驗。一致性檢驗應(yīng)用kappa檢驗，配對分析應(yīng)用卡方分析的mcnemar檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 42例病灶經(jīng)NCT后，5例病灶消失，31例病灶明顯縮小，5例病灶大小無明顯變化，1例病灶體積增大。檢測結(jié)果經(jīng)一致性檢驗（kappa=0.621，P＜0.001），配對卡方檢驗結(jié)果（χ2=0.000，P=1.000），因此可認為兩種檢測方法結(jié)果一致。即臨床評價與病理評價結(jié)果一致（表1，圖1，圖2）。

表1 乳腺癌新輔助化療療效的臨床評價與病理評價對比 例Table 1 Comparison of the clinical assessment and pathology evaluation of the neoadjuvant chemotherapy effect of breast cancer n

2.2 ABVS評價病灶大小的變化

本組42例中，NCT前后的長、寬、厚、面積、體積差異均有顯著意義（P＜0.01，表2，圖3，圖4）。

2.3 ABVS評價病灶聲像圖的變化

本組42例中，NCT前后的周邊邊界、周邊聲帶、內(nèi)部回聲、后方回聲均有顯著意義（P＜0.01，表3）。

圖1 NCT前組織穿刺活檢證實為乳腺浸潤性導管癌（H&E×100）Figure 1 Tissue biopsy confirmed invasive ductal carcinoma of the breast before NCT（H&E×100）

圖2 NCT后患者手術(shù)標本經(jīng)病理學證實為G4級（H&E×100）Figure 2 Surgical specimens of patients with histologically proven G4 level after NCT（H&E×100）

表2 ABVS評價新輔助化療前后腫瘤大小比較Table 2 ABVS evaluation of tumor size before and after neoadjuvant chemotherapy

圖3 NCT前ABVS對病灶冠狀面成像Figure 3 ABVS coronal imaging lesion before NCT

圖4 ABVS對該患者4個周期NCT后的冠狀面成像Figure 4 ABVS coronal imaging of the patient after four cycles of NCT

2.4 CDFI評價病灶血流類型

在CR+PR組，0～Ⅰ級血流由4例增加至24例，Ⅱ～Ⅲ級血流由24例減少到4例，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在SD+PD組，0～Ⅰ級血流由3例增加至5例，Ⅱ～Ⅲ級血流由6例減少到4例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

2.5 CDFI評價病灶血流最高流速和阻力指數(shù)

42例病灶中有31例血流速度下降，8例血流消失，3例血流速度不變，在PR組，NCT前后癌腫內(nèi)血流速度及阻力指數(shù)不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而在SD組和PD組中，NCT前后癌腫內(nèi)血流速度及阻力指數(shù)基本無變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5）。

表3 ABVS評價新輔助化療前后腫瘤聲像圖的變化Table 3 ABVS sonographic evaluation of tumor before and after neoadjuvant chemotherapy

表4 CDFI在新輔助化療前后對腫瘤血流類型變化的對比Table 4 CDFI evaluation of blood flow of tumors before and after neoadjuvant chemotherapy

表5 CDFI評價新輔助化療前后腫瘤血流最高流速及阻力指數(shù)的變化Table 5 CDFI evaluation of Vmax and RI in tumor before and after neoadjuvant chemotherapy

3 討論

3.1 利用ABVS測量NCT前后病灶長徑變化用于評價療效的應(yīng)用價值

近年來影像學技術(shù)應(yīng)用于NCT的評價中受到廣泛的重視。傳統(tǒng)的CDFI圖像僅能提供乳腺某一個斷面的圖像，具有一定的局限性［10］。正如Jos等［11］認為，乳癌NCT后原發(fā)病灶縮小并不絕對反映腫瘤縮小的程度。CDFI不能對化療后腫瘤殘留和化療引起的纖維化作出鑒別［12］。ABVS彌補了以上CDFI的不足，ABVS Workplace的后處理技術(shù)使病灶縱橫切面上的圖像更清晰、直觀，有助于鑒別。這些三維立體角度的圖像可以為醫(yī)生提供更多的、更準確的診斷及治療后的信息［13-14］。本研究通過ABVS所測得的病灶大小及聲像圖信息的變化對NCT療效進行評價，其結(jié)果與病理學療效評價基本一致。這說明ABVS可以精準地檢查原發(fā)病灶的變化，這在乳腺癌NCT療效評價上有一定的臨床應(yīng)用價值。

3.2 利用CDFI測量NCT前后病灶血流類型及阻力指數(shù)（RI）的變化評價療效的應(yīng)用價值

試驗?zāi)[瘤學證據(jù)表明：乳癌作為典型的血管依賴性病灶，其內(nèi)部血管具有惡性腫瘤血管的特性［14］。經(jīng)過NCT后，導致其內(nèi)部血管的大量萎縮、閉塞，血流特征由Ⅱ～Ⅲ級下降為0～Ⅰ級。血管內(nèi)Vmax降低、RI降低。有學者認為評價乳癌NCT療效的主要指標是腫塊內(nèi)的血流模式包括Vmax及RI值的改變［15］。CDFI通過特有的彩色多普勒血流顯像及彩色多普勒能量圖對乳癌NCT前后病灶血流變化特征進行分析，從而更好地評價療效。本研究通過CDFI對乳腺癌NCT前后病灶血流分級和血流最高流速（Vmax）、血流阻力（RI）分析表明：在臨床及病理學判定為有效的病灶中血流分級和Vmax及RI具有顯著性差異（P＜0.01）；而在臨床及病理學判定為無效組中，NCT前后病灶內(nèi)血流分級和Vmax及RI不具有顯著性差異（P＞0.05）。這說明依據(jù)CDFI所顯示的乳腺癌病灶內(nèi)的血流信息對其進行NCT療效評價具有較高的科學性，可作為重要的評價方法。

根據(jù)ABVS與CDFI各自的優(yōu)勢，將二者結(jié)合起來，從而更加及時準確地對NCT療效進行評價，避免多療程使用不敏感的化療藥物，或者對敏感的化療藥物使用療程不足。也可以根據(jù)個體情況及時調(diào)整化療方案，從而更加準確及時地對乳腺癌新輔助化療后的療效做出客觀評價。

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