邵月娟 王 昆

疼痛是癌癥患者的常見癥狀，尤其是中重度癌痛，不但嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時也困擾患者的家庭乃至社會。自1986年WHO向全球推廣三階梯治療原則，其讓癌癥患者無痛的目標已經(jīng)過去了十幾年，然而癌痛控制的現(xiàn)狀仍不令人滿意，如何消除癌痛仍是全球性健康課題［1-3］。疼痛評估是獲得滿意治療的前提，本研究通過對近1年收治的中重度癌痛患者進行前瞻、開放性橫斷面評估，對其疼痛特征進行分析，旨在了解中重度癌痛的發(fā)病特點，以期對癌痛診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對集天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院2012年12月至2013年12月以中重度癌痛為主訴首次收治入院的癌癥患者進行前瞻、開放性橫斷面疼痛評估，入組條件：經(jīng)病理、細胞學及影像學等資料證實為惡性腫瘤；入院前按照WHO三階梯原則及NCCN成人癌痛臨床實踐指南（V.1.2010）給予藥物治療，鎮(zhèn)痛效果不佳或藥物副反應不能耐受，VAS評分≥4分。排除條件：因交流障礙或精神疾患不能配合者。符合條件患者了解本次調(diào)查目的、方法及意義，并簽署知情同意后入組。

1.2 方法

于入院當天對每一位患者評估疼痛部位、強度、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素，并進行病理生理學分類。1）疼痛部位由患者在人體圖上標出；2）疼痛強度由患者自評，采用VAS（visual analog scales）評分，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛；3）性質(zhì)由患者描述，如酸痛、脹痛、鈍痛、絞痛、麻痛、電擊樣痛、刀割樣痛等；4）誘發(fā)緩解因素由患者描述，如翻身、行走、進食、排便等是否加重疼痛，休息、臥床或保持某個體位是否緩解疼痛；5）病理生理學分類根據(jù)患者描述的疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)和緩解因素、影像學表現(xiàn)等，由醫(yī)生做出診斷，分為：骨痛、軟組織痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛。骨痛：影像學有骨破壞表現(xiàn)，疼痛定位確切，描述為鈍痛、脹痛，常由活動誘發(fā)；軟組織痛：肌肉、關(guān)節(jié)等軟組織有腫瘤浸潤，疼痛定位確切，描述為酸痛、脹痛，體表常有壓痛；內(nèi)臟痛為發(fā)生在身體中軸部位，酸痛、絞痛，定位模糊、彌散，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂；神經(jīng)病理性疼痛由感覺神經(jīng)受損所致，描述為麻木、放射性疼痛，表現(xiàn)為超敏痛、過敏痛和自發(fā)痛。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 15.0分析軟件進行統(tǒng)計學處理，分析患者的一般情況、腫瘤部位、疼痛部位及病理生理學分類等分布情況，計量資料以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間共有486例次惡性腫瘤患者因中重度癌痛就診收治入院，其中314例為首次就診，有4例因交流障礙符合排除條件，余310例患者完成疼痛評估，包括中度痛101例（32.58%），重度痛209例（67.42%），均為腫瘤浸潤所致。其中男性174例，女性136例，男女比例為1.28∶1。年齡最小26歲，最大90歲，平均（58.81±13.56）歲，30歲以下2例，31～40歲13例，41～50歲43例，51～60歲116例，61～70歲95例，71～80歲32例，81歲以上9例。

2.2 腫瘤原發(fā)部位

原發(fā)腫瘤的構(gòu)成比為：肺癌102例（32.90%），結(jié)直腸癌30例（9.68%），胰腺癌27例（8.71%），乳腺癌24例（7.74%），胃癌20例（6.54%），子宮頸癌19例（6.13%），肝癌15例（4.84%），腎癌12例（3.87%），卵巢癌11例（3.55%），食管癌11例（3.55%），膀胱癌5例（1.61%），甲狀腺癌5例（1.61%），前列腺癌4例（1.29%），胸膜間皮瘤3例（0.97%），子宮內(nèi)膜癌3例（0.97%），惡性淋巴瘤3例（0.97%），原發(fā)灶不明3例（0.97%），腮腺癌、十二指腸壺腹癌、外陰癌、輸尿管癌、橫紋肌肉瘤、惡性黑色素瘤、骶骨脊索瘤、陰莖癌、喉癌、舌癌、牙齦癌、上頜竇癌及鼻咽癌各1例（0.32%）。

2.3 疼痛部位

310例患者共報告533個疼痛部位，其中由原發(fā)腫瘤引起234例（43.90%），由轉(zhuǎn)移瘤引起299例（56.10%）；報告單個部位疼痛167例（53.87%），多個部位143例（46.13%）。常見疼痛部位包括腰部132例、上腹125例、胸部88例、下肢71例，其次頸肩上肢47例、盆腔33例、會陰區(qū)23例、頭面部14例。胰腺癌疼痛部位中90.63%發(fā)生在腰腹部，與原發(fā)腫瘤部位一致，其它腫瘤疼痛部位沒有明顯的規(guī)律性（表1）。

2.4 病理生理學分類

533個疼痛部位其病理生理學分類依次為：骨痛145例（27.20%）、內(nèi)臟痛138例（25.89%）、軟組織痛126例（23.64%）和神經(jīng)病理性疼痛124例（23.27%），胰腺癌患者內(nèi)臟痛的發(fā)生率為92.59%，其它腫瘤疼痛病理生理學分類沒有明顯的規(guī)律性（表2）。

表1 310例患者疼痛部位分類Table 1 Location of cancer pain in 310 cases

表2 310例患者疼痛的病理生理學分類Table 2 Pathophysiological types of cancer pain in 310 cases

3 討論

疼痛是惡性腫瘤患者的常見癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。國外薈萃40年來癌痛流行病學調(diào)查的分析顯示［4］，癌癥有效治療后疼痛的發(fā)生率為33%，抗腫瘤治療期間及進展期分別為59%和64%，所有腫瘤各階段疼痛發(fā)生率超過50%，其中有超過1/3為中重度癌痛，認為癌痛是長期以來一直面對又尚未解決的重要問題［5］。

本研究是針對中重度癌痛臨床特征進行的前瞻、開放性橫斷面評估，觀察期間共收治486例次中重度癌痛患者，入院前均按照WHO三階梯原則及NCCN指南給予藥物治療，鎮(zhèn)痛效果不佳或藥物副反應不能耐受作為住院標準，其中65%為首次入院，35%為再次住院治療，再次住院者或者為同一部位疼痛加重，或者為出現(xiàn)新發(fā)部位疼痛，說明癌痛是一種進展性疾病，癌痛治療也是階段性、動態(tài)的過程。310例首次入院的患者中男性174例，女性136例，男女比例為1.28∶1，提示男性對于疼痛的耐受性可能低于女性。從年齡分布看，50歲至70歲年齡組的患者比率較高，占所有患者的68.06%，可能與這一年齡組患者腫瘤發(fā)病率較高有關(guān)。從原發(fā)腫瘤來源看，疼痛發(fā)生于各種臨床常見腫瘤，前5位依次為肺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌和胃癌，其中以肺癌所占比例最高，與其高發(fā)病率一致，此外，胰腺癌患者多于常見腫瘤乳腺癌和胃癌，可能與胰腺癌有更高的疼痛發(fā)生率［6］以及抗腫瘤治療效果差等有關(guān)。

疼痛評估是獲得滿意治療的前提。Grond等［7］通過對2 266例癌癥患者進行前瞻性疼痛評估，進一步證實了不同腫瘤癌痛綜合征的異質(zhì)性以及治療前實施疼痛評估的重要性。本研究對310例癌痛患者評估病因、部位、性質(zhì)、強度、誘發(fā)緩解因素等，結(jié)果所有患者均為腫瘤浸潤所致，其中43.90%由原發(fā)腫瘤引起，56.10%由轉(zhuǎn)移瘤引起，報告多個部位疼痛者占46.13%，疼痛部位遍及全身，以軀干及下肢常見，疼痛類型多樣，其中骨痛27.20%、內(nèi)臟痛25.89%、軟組織痛23.64%、神經(jīng)病理性疼痛23.27%，同樣證實了癌痛的復雜性與多樣性，與文獻報道一致。

進行疼痛病理生理學分類有助于恰當?shù)穆?lián)合藥物治療方案的選擇，按照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)，初次使用者需進行劑量滴定，最適宜劑量為達到鎮(zhèn)痛療效的同時沒有不可耐受的不良反應，阿片藥物不能有效緩解的癌痛，建議采取聯(lián)合藥物治療方案［8］。非甾體類抗炎藥是輕度疼痛的一線用藥，這類藥物通過抑制環(huán)氧化酶，起到解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，對與炎癥相關(guān)引起的疼痛有效，因此軟組織疼痛和不伴有神經(jīng)壓迫的骨轉(zhuǎn)移疼痛?？梢月?lián)合應用［9］，由于這類藥物具有劑量封頂作用，勿超劑量使用，長期應用注意肝腎功能、胃腸黏膜、血小板聚集功能的損傷［10］。此外，一組不同作用機制、被稱為輔助性鎮(zhèn)痛的藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、抗抑郁藥、抗驚厥藥、解痙藥物等，在癌痛治療中可以增強鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物不良反應，與阿片類藥物聯(lián)用常可以起到意想不到的鎮(zhèn)痛效果［11］。研究顯示皮質(zhì)類固醇激素可減輕腫瘤周圍神經(jīng)水腫，適用于癌癥相關(guān)的神經(jīng)損傷性疼痛，如腫瘤壓迫神經(jīng)根/神經(jīng)干，脊髓壓迫；抗抑郁藥和驚厥藥可增加下行抑制通路、下調(diào)損傷性外周神經(jīng)的過度興奮、抑制脊髓背角內(nèi)谷氨酸興奮系統(tǒng)、增加脊髓背角內(nèi)γ-氨基丁酸（GABA）抑制系統(tǒng)，對神經(jīng)病理性疼痛有效［12-13］；解痙藥物是指抗毒蕈堿類藥物，可以用于緩解內(nèi)臟的緊張性疼痛和絞痛，臨床中常根據(jù)不同病理生理學機制選則阿片類藥物、非甾體類抗炎藥以及輔助性鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案［14］。

本研究對310例中重度癌痛進行評估發(fā)現(xiàn)，除胰腺癌痛主要表現(xiàn)為與原發(fā)腫瘤部位一致的內(nèi)臟痛外，其他腫瘤疼痛特征沒有明顯特異性，表現(xiàn)為：1）同一腫瘤可以有不同部位和機制的疼痛，如肺癌原發(fā)病灶侵犯胸壁者胸痛，腦轉(zhuǎn)移者頭痛，骨轉(zhuǎn)移者腰背痛、下肢痛或頸肩上肢痛；2）不同腫瘤可以表現(xiàn)為相同部位和機制的疼痛，如肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)生椎旁轉(zhuǎn)移，神經(jīng)根受累出現(xiàn)根性神經(jīng)病理性疼痛，肺癌、乳腺癌、腎癌骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛；3）同一部位疼痛可以源于不同病理生理學機制，如同樣是腰痛，既可以是骨轉(zhuǎn)移，也可以是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可以因為侵犯椎旁軟組織。因此，不能單憑原發(fā)腫瘤判斷疼痛特征，建議臨床治療應在充分評估的前提下實施個體化疼痛管理［15］。

由于受樣本數(shù)所限，一部分腫瘤不足10例未作獨立分類，是本研究的不足之處。此外，本研究對于中重度癌痛做了初步的評估，期待更全面、更系統(tǒng)的評估，以便能夠推動癌痛研究及治療領(lǐng)域的共同進展。

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