林 寒，徐茂錦，胡曉霞，王藝偉，徐曉璐

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

隨著醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)程的加速，自2004年至2014年的10年間，我國(guó)有近20所高校開始嘗試八年制醫(yī)學(xué)教育。與發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制教育仍然存在很多亟待研究和解決的問題。因此，八年制醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)一直是醫(yī)學(xué)教育界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。要解決八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題，我們就有必要汲取發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的教育理念，并借鑒其成功經(jīng)驗(yàn)，尋找出可供我國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)改革借鑒的做法，提高我國(guó)八年制醫(yī)學(xué)生的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。

高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生不僅要具備復(fù)雜的知識(shí)結(jié)構(gòu)，還要具備創(chuàng)新意識(shí)以及較強(qiáng)的臨床評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐和臨床思維能力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的局限性在于大大制約了對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[1]。病例引導(dǎo)教學(xué)法（Case-BasedStudy，CBS）將復(fù)雜的螺旋式、網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)的醫(yī)學(xué)知識(shí)以“病”、“癥”、“證”的形式連接起來(lái)，將基礎(chǔ)與臨床知識(shí)進(jìn)行整合，可提高醫(yī)學(xué)生解決問題與自主學(xué)習(xí)的能力。因此，將CBS教學(xué)法探索性地運(yùn)用于八年制內(nèi)科臨床教學(xué)中，旨在促進(jìn)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

選擇我校2004級(jí)、2006級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)生39名，將2004級(jí)醫(yī)學(xué)生20名作為對(duì)照組，2006級(jí)醫(yī)學(xué)生19名作為實(shí)驗(yàn)組。兩組醫(yī)學(xué)生的年齡、性別、民族、學(xué)制、教學(xué)課程及學(xué)時(shí)、內(nèi)科理論考試成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在內(nèi)科臨床教學(xué)中，2006級(jí)醫(yī)學(xué)生采用CBS教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式；2004級(jí)醫(yī)學(xué)生則采用傳統(tǒng)教學(xué)法。采用評(píng)估指標(biāo)體系進(jìn)行教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，比較分析兩組的教學(xué)效果，教學(xué)效果最好組則為課程結(jié)構(gòu)最優(yōu)組。

承擔(dān)CBS教學(xué)的教師根據(jù)教學(xué)大綱，應(yīng)明確每次課的重點(diǎn)內(nèi)容，并具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)課堂中擬提出的問題和醫(yī)學(xué)生可能要問的問題有充分的準(zhǔn)備。

采用SPSS10.0軟件對(duì)所得資料進(jìn)行分析,計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 八年制內(nèi)科臨床教學(xué)培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀分析

通過調(diào)查問卷及座談等方式，總結(jié)了我校在內(nèi)科臨床帶教及考核方面存在的問題并進(jìn)行了分析，主要反映在以下幾個(gè)方面：（1）臨床帶教教師水平參差不齊；（2）考題可預(yù)見性強(qiáng)，易于準(zhǔn)備；（3）臨床考試不能反映醫(yī)學(xué)生的真實(shí)水平；（4）學(xué)生能力可供發(fā)揮的余地不大；（5）出科考試流于形式。具體見表1。

表1 八年制臨床帶教及考核方面存在的不足[n（%），人]

2.2 兩組八年制醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)比較（見表2）

表2 兩組醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)比較（分）

兩組醫(yī)學(xué)生的筆試成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組病例答辯、迷你臨床演練評(píng)估及臨床操作技能實(shí)地評(píng)估成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。這表明CBS教學(xué)模式在提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，且不影響醫(yī)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握。

3 討論

CBS是一種結(jié)合了臨床實(shí)際病例和問題，并以此為基礎(chǔ)的教學(xué)法[2]。CBS與PBL（ProblemBasedLearning，PBL）教學(xué)法有所不同，PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)放在復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決實(shí)際問題來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，從而培養(yǎng)解決問題的技能，提高自主學(xué)習(xí)的能力。但PBL教學(xué)中有大量編寫“完美”的病例，這種“完美”病例容易誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的理解。CBS教學(xué)法采用真實(shí)病例，讓醫(yī)學(xué)生接觸臨床、接觸患者，真實(shí)的經(jīng)歷對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力至關(guān)重要。因此，可以認(rèn)為CBS教學(xué)法是PBL教學(xué)法從書本案例向臨床教學(xué)的延伸，它成為了聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的橋梁[3]。

臨床實(shí)習(xí)階段，保持學(xué)習(xí)積極性是提高臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵因素。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床的第一學(xué)年還保持著新鮮感，而在后期則顯得相對(duì)懶散，這也是對(duì)臨床學(xué)習(xí)缺乏積極性的一種表現(xiàn)。本課題設(shè)計(jì)了環(huán)環(huán)緊扣的臨床分站式教學(xué)，第一年以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，學(xué)習(xí)科學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)解決問題的技能；第二年以CBS教學(xué)法為主，讓醫(yī)學(xué)生主導(dǎo)課堂，這是提高醫(yī)學(xué)生積極性的有效途徑之一。只有讓醫(yī)學(xué)生運(yùn)用自己的思維，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。傳統(tǒng)教學(xué)法與CBS教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，本著“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)；以學(xué)生為主體，以教師為輔導(dǎo)”的理念，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其自學(xué)能力，使其積累實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，有利于醫(yī)學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成，有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握，使書本知識(shí)早日內(nèi)化為自己的經(jīng)驗(yàn)。建立合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系也是調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生積極性的好方法。目前，我國(guó)尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的臨床能力考核評(píng)估體系，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校多根據(jù)自身實(shí)際情況“量身定做”。本課題采用文獻(xiàn)法、學(xué)習(xí)考查法及問卷調(diào)查等多種形式總結(jié)研究國(guó)內(nèi)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)體系現(xiàn)狀[4]，并通過Delphi法制訂出適合長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生的考核體系。采用迷你臨床演練評(píng)估與臨床操作技能實(shí)地評(píng)估相結(jié)合的方法，考核內(nèi)容全面、客觀，簡(jiǎn)便易行，不影響臨床工作，還達(dá)到了“以考促學(xué)”的目的。

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，以內(nèi)科臨床實(shí)踐教育為突破口，舉一反三，能夠?yàn)槠渌麑W(xué)科的臨床實(shí)踐教學(xué)改革提供有參照意義的范本，改革成果有助于醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)的提高。具體的內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)改革方法國(guó)內(nèi)可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，但都提示醫(yī)學(xué)教育必須立足于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和增加學(xué)習(xí)時(shí)間，兩者缺一不可。傳統(tǒng)教學(xué)方法是前人經(jīng)驗(yàn)的積累，適用性、穩(wěn)定性較好，教學(xué)改革時(shí)不宜全盤否定，宜從實(shí)際問題入手，逐步調(diào)整，同時(shí)兼顧師資培養(yǎng)。因此，我們可在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合CBS教學(xué)模式，進(jìn)一步優(yōu)化和整合教學(xué)資源，探索新的考核方法，最大限度地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，以適應(yīng)八年制醫(yī)學(xué)生的需要，增強(qiáng)教學(xué)效果。

[1]Dammers J，Spencer J，Thomas M. Using real patients in problembased learning: students' comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem-based learning module in general practice[J].Med Educ，2001，35（1）：27-34.

[2]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.內(nèi)科學(xué)臨床CBS 教學(xué)對(duì)學(xué)生批判性思維能力的影響[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：171-173.

[3]劉軍，包瑾芳，郝靜，等.CBS 教學(xué)法在內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（9）：93-94.

[4]Eugene C，Nancy J，Elizabeth B. Enhancing clinical skills education: University of Virginia School of medicine's clerkship clinical skills workshop program[J].Academic Medicine，1982（7）：690-695.