劉華程，秦培順，曾睿峰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

可視化技術(shù)是圖形生成技術(shù)和圖像理解技術(shù)相結(jié)合的一種新技術(shù)，它既可處理輸入計算機的圖像數(shù)據(jù)，也可從復(fù)雜的多維數(shù)據(jù)中產(chǎn)生圖形，從而生動地顯示數(shù)據(jù)所表示的內(nèi)容及其關(guān)系，大大提高了人們的洞察力。目前就麻醉臨床教學(xué)而言，可視化技術(shù)主要指利用纖維支氣管鏡或可視喉鏡進行氣管插管以及在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲技術(shù)[1-2]。

小兒麻醉臨床帶教一直是麻醉教學(xué)中的難點之一，因小兒的特殊性，麻醉操作相對困難且并發(fā)癥多，臨床帶教則更加困難。應(yīng)用可視化技術(shù)不僅大大提高了臨床麻醉操作如氣管插管、神經(jīng)阻滯的成功率，減輕了患者的痛苦，降低了麻醉操作的相關(guān)風(fēng)險，而且提供了直觀的教學(xué)演示，大大提升了教學(xué)效果。筆者探索將可視化技術(shù)應(yīng)用到臨床麻醉教學(xué)中，觀察臨床可視化技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 小兒麻醉教學(xué)存在的問題

1.1 操作困難

小兒是特殊的人群，他們的體型較小，且不易配合，麻醉風(fēng)險性高，憑“手感”和經(jīng)驗進行有創(chuàng)操作很困難，容易導(dǎo)致失敗或并發(fā)癥的發(fā)生。就最常見的氣管插管而言，直視下經(jīng)口氣管插管非常困難，學(xué)生往往只能在極狹小的空間內(nèi)觀察聲門位置，因此插管不易一次成功，而小兒耐受能力較差，往往一次插管失敗后，只得由帶教教師親自操作。與成人不同，對小兒患者而言，學(xué)生往往只有一次實踐操作的機會，這大大影響了教學(xué)效率。而可視化技術(shù)可以給學(xué)生清晰、完整且直觀的認識，極大地提升了操作的成功率，教學(xué)質(zhì)量也有明顯提高。

1.2 醫(yī)患關(guān)系緊張

現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境使帶教教師的壓力愈來愈大，如果沒有絕對的把握，帶教教師一般不會“放手”讓學(xué)生進行有創(chuàng)性操作（如神經(jīng)阻滯等），從而導(dǎo)致學(xué)生實踐操作的機會較少，對知識的掌握還停留在課堂理論教學(xué)層面，使臨床教學(xué)質(zhì)量明顯下降，對學(xué)生的成長極為不利。可視化技術(shù)因其固有的優(yōu)點，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，使帶教教師可以放心大膽地讓學(xué)生進行操作，從而給學(xué)生創(chuàng)造了更多的操作機會，有利于其臨床技能的提高。

1.3 學(xué)生的主觀能動性不強

臨床麻醉醫(yī)師進行某些操作時，往往憑借“手感”或經(jīng)驗，常常是“跟著感覺走”，很難跟學(xué)生表述清楚，學(xué)生沒有直觀而清晰的認識，長此以往，必然導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性下降。而通過可視化技術(shù)，教師可以將書本上的文字描述和自身的感性認識生動而鮮活地展示給學(xué)生，就像放電影一樣給學(xué)生直觀的視覺體驗，必然大大提升學(xué)生的興趣，使學(xué)生能更積極地進行臨床學(xué)習(xí)。

2 可視化技術(shù)在小兒麻醉教學(xué)中應(yīng)用的效果觀察

2.1 教學(xué)對象

于2012年7月至2013年7月對在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科實習(xí)的30名麻醉專業(yè)實習(xí)生采用可視化技術(shù)進行小兒麻醉臨床教學(xué)。

2.2 教學(xué)方法

實習(xí)生在進入臨床實習(xí)之前首先進行臨床知識的相關(guān)培訓(xùn)（為期1周），并進行筆試。考試通過后進行約1周的模擬化訓(xùn)練，模擬化訓(xùn)練完成后進行臨床可視化教學(xué)。

2.3 氣管插管訓(xùn)練

氣管插管技術(shù)是麻醉專業(yè)學(xué)生必須掌握的專業(yè)技術(shù)，教學(xué)中帶教教師首先讓學(xué)生了解使用喉鏡所能看到的喉咽等部位的解剖結(jié)構(gòu)和喉鏡的使用方法，接著讓學(xué)生使用普通喉鏡進行氣管插管的臨床實習(xí)，在完成20例小兒氣管插管的基礎(chǔ)上，最后讓學(xué)生利用可視喉鏡或纖維支氣管鏡進行氣管插管，讓學(xué)生理解兩種操作方式的異同，結(jié)合自身體會，總結(jié)可視化技術(shù)的優(yōu)點。

2.4 神經(jīng)阻滯技術(shù)訓(xùn)練

在學(xué)生已基本掌握髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯的解剖特點后，可進行盲探操作，但在注射局部麻醉藥物之前應(yīng)進行超聲定位以確認針尖位置正確并監(jiān)測藥物在神經(jīng)周圍擴散的過程。學(xué)生在實習(xí)初級階段進行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)在帶教教師應(yīng)用超聲探頭的監(jiān)督下進行，當(dāng)帶教教師發(fā)現(xiàn)進針方向指向血管等危險部位時應(yīng)及時提醒。

2.5 教學(xué)考核

每名學(xué)生采用可視化技術(shù)進行考核和評價。學(xué)生按照傳統(tǒng)非可視化方法進行麻醉相關(guān)臨床操作，考核教師采用可視化技術(shù)檢查學(xué)生的臨床操作結(jié)果，并進行點評。

2.6 教學(xué)成果評價

記錄接受可視化訓(xùn)練實習(xí)學(xué)生掌握臨床技能的程度和時間，并統(tǒng)計可視化教學(xué)中教學(xué)失敗病例和學(xué)生失敗操作病例數(shù)量。將統(tǒng)計數(shù)據(jù)與以前采用傳統(tǒng)方法帶教的情況相比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

自2012年7月至2013年7月，本教研室對30名麻醉專業(yè)實習(xí)學(xué)生進行了可視化小兒麻醉臨床教學(xué)。與2011年度30名同專業(yè)學(xué)生采用傳統(tǒng)方法的帶教情況相比，2012年度學(xué)生（采用可視化技術(shù)）帶教失敗病例、學(xué)生操作失敗病例均較少，且臨床考核成績明顯較高（P<0.05），見表1。學(xué)生對小兒麻醉實習(xí)積極性也明顯提高。

表1 2011 年度及2012 年度實習(xí)生小兒麻醉考核結(jié)果（±s，分）

表1 2011 年度及2012 年度實習(xí)生小兒麻醉考核結(jié)果（±s，分）

注：與2011年度學(xué)生比較，aP<0.05

臨床考核成績78±6 90±5帶教對象2011年度學(xué)生2012年度學(xué)生帶教失敗病例（人）20 3 a學(xué)生操作失敗病例（人）18 2 a a

4 討論

麻醉專業(yè)的臨床操作充滿了風(fēng)險，小兒麻醉更是如此[3]。在目前的現(xiàn)實條件下，臨床教學(xué)目標(biāo)仍然是希望學(xué)生掌握傳統(tǒng)的根據(jù)體表標(biāo)志解剖定位的盲探操作。如何保障臨床實習(xí)中患兒的安全、降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率、提高臨床帶教成功率及學(xué)生的積極性都是小兒麻醉臨床教學(xué)面臨的現(xiàn)實問題[4]。

本教研室從2012年下半年開始嘗試使用可視化教學(xué)，通過實踐發(fā)現(xiàn)可視化教學(xué)具有以下優(yōu)點。

（1）患兒的麻醉安全性提高。操作前對每例患兒都進行可視化檢查，使用纖維支氣管鏡或可視喉鏡檢查患兒氣道有無異常，超聲檢查患兒神經(jīng)走行和毗鄰關(guān)系有無異常，最后根據(jù)學(xué)生自身操作水平?jīng)Q定是否由學(xué)生操作、是完全由學(xué)生操作還是部分由學(xué)生操作。操作過程中盡可能通過可視化技術(shù)監(jiān)視學(xué)生的操作過程，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生穿刺方向的錯誤。在一年的實踐中，可視化教學(xué)取得了很好的效果，使得麻醉安全性大大提高，患兒家長滿意度明顯提升，未發(fā)生一例醫(yī)療安全糾紛或投訴，保障了接受教學(xué)和實習(xí)操作的患兒的安全。

（2）提高了操作成功率和帶教教師的帶教積極性。由于操作盲探性和患兒解剖變異等原因，即使是帶教教師操作也不能保證每次成功。以往帶教中總有帶教失敗病例，但卻僅能分析原因，不能還原操作，而采用可視化技術(shù)進行教學(xué)可以直接看到操作失敗的原因，有利于總結(jié)和改進，從而提高操作成功率及帶教教師的帶教熱情和積極性。

（3）提高了帶教質(zhì)量和學(xué)生的積極性。由于可視化教學(xué)技術(shù)提高了操作成功率，且使書本上抽象的體表解剖定位知識與技術(shù)具體可視且易于理解，使得學(xué)生在有限的實習(xí)時間內(nèi)熟練地掌握了操作技巧，并得到了更多的動手機會，明顯提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而實現(xiàn)了良性循環(huán)。

[1]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children [J]．British Journal of Anaesthesia，2005，95（2）：226-230．

[2]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia a new approach to an old technique[J]． Anesthesia &Analgesia，2006，97（2）：244-249．

[3]舒仕瑜．小兒麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)重視的風(fēng)險防范[J]． 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（16）：153-154．

[4]馮藝．麻醉學(xué)教學(xué)方法改革的研究與實踐[J]． 醫(yī)學(xué)教育，2005，2（1）：29-31．