蔡曉青，王綠萍，單亦升，張明慧，劉毅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

帶絳綸套的長期留置中心靜脈導(dǎo)管（cuffed tunneled catheter，CTC）是許多血液透析患者的重要血管通路，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道[1-2]帶CTC的血液透析患者感染率為2.3～4.6例/1 000導(dǎo)管日，其中導(dǎo)管出口和隧道感染占導(dǎo)管相關(guān)感染的8%～21%，且為被迫拔管的重要原因[3]。文獻(xiàn)[1]報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染不更換導(dǎo)管，單純使用抗生素炎癥控制率僅近30%，我們認(rèn)為其主要原因是由于全身使用抗生素難以在隧道局部達(dá)到有效治療濃度。 故我院透析中心自2010年以來采用全身合并局部給予抗生素的方法來治療血液透析隧道感染，取得良好療效，不僅控制了炎癥，還保留了導(dǎo)管，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年11月-2012年12月發(fā)生CTC的隧道感染患者7例，其中男5例，女2例，年齡64～81歲，平均70.8歲，導(dǎo)管使用時(shí)間2～5.8年，平均3.2年。原發(fā)病為高血壓良性腎小動脈硬化2例、糖尿病腎病2例和慢性腎炎3例。長期血透導(dǎo)管型號有6例為美國泰科公司的頂端階梯型雙腔導(dǎo)管Quinton permcath導(dǎo)管，1例為美國巴德公司的頂端分裂式Hemosplit導(dǎo)管，導(dǎo)管長度均為36 cm，置管位置均為右頸內(nèi)靜脈。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]。隧道感染表現(xiàn)為導(dǎo)管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導(dǎo)管皮膚下可出現(xiàn)積膿，導(dǎo)管口可同時(shí)出現(xiàn)感染癥狀，流膿或者溢液。

1.3 方法 選取7例隧道感染，根據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)全身抗感染治療2～4周，隧道局部炎癥仍未痊愈者，予輔助局部注射抗生素治療?？股厝砑熬植渴褂糜幸韵聨追N方法：①萬古霉素針（穩(wěn)可信）0.5 g/100 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身每72 h靜脈滴注1次，局部取10 mL注射。②頭孢呋辛針（西力欣針）1.5 g/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身每日靜脈滴注1次，局部取4～5 mL注射。③丁胺卡那霉素針（阿米卡星）0.2 g/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身隔日靜脈滴注1次，局部取10 mL注射。局部注射部位為沿紅腫隧道周圍兩側(cè)皮下均勻注射抗生素呈菱形封閉（見圖1），局部癥狀嚴(yán)重者還可在隧道底部注射少量抗生素。若1次注射后病灶恢復(fù)欠佳，2～3 d后予局部注射第2次，劑量同前。全身抗感染抗生素配置同上述。有隧道口流膿者還予3%過氧化氫沖洗，再予5%碘伏沖洗、濕敷。

圖1 隧道感染局部注射抗生素示意圖

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng) 5例患者有隧道口膿性分泌物，其中2例病原菌培養(yǎng)陰性，2例為表皮葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌。有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等全身癥狀，其中1例血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，另1例血培養(yǎng)陰性。余患者無全身癥狀，未行血培養(yǎng)。

2.2 療效 在全身抗感染治療2～4周的基礎(chǔ)上再輔助給予局部浸潤注射抗生素1～2次后，所有患者1周內(nèi)皮下隧道導(dǎo)管路徑處紅腫、壓痛減輕并消失，感染均得到有效控制，且都保存了導(dǎo)管。

3 典型病例

患者，男性，77歲，原發(fā)病為高血壓良性腎小動脈硬化。1個月前著涼后自覺頭暈、乏力、畏寒、發(fā)熱，自測體溫38.5 ℃，并覺長期管隧道處瘙癢，有壓痛，壓之可見膿性分泌物溢出。隧道上方皮膚微紅、稍腫、質(zhì)硬，長期管回抽暢，透析血流量下降20%左右。血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)均提示銅綠假單胞菌感染。予丁胺卡那霉素針首次0.4 g，以后0.2 g透析日靜脈滴注1次全身抗感染治療4周，隧道處仍有壓痛，故予局部浸潤注射2次，2 d后隧道表面皮膚紅腫、疼痛消失，無膿液溢出，透析血流量逐漸恢復(fù)。

4 討論

皮下隧道是CTC的血液透析患者固定導(dǎo)管的通道，可抵御病原體侵入，但因透析患者的免疫功能低下、營養(yǎng)不良、老年、合并糖尿病等易感因素導(dǎo)致細(xì)菌侵入隧道甚至通過cuff屏障定植于皮下隧道內(nèi)。目前國內(nèi)外許多學(xué)者[5-6]認(rèn)為隧道感染應(yīng)及時(shí)拔管，沿導(dǎo)絲換管重新建立隧道，或者在其他部位置臨時(shí)管，待感染控制后再在原位重新留置長期管。但這兩種做法對患者的傷害都大，均增加了拔管和插管的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且拔管后可能出現(xiàn)中心靜脈狹窄難以再次置管。因此，考慮到血透患者建立血管通路困難，國內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為除真菌感染需及時(shí)拔管外，細(xì)菌感染可先治療觀察，若治療無效再考慮拔管[4]。全身靜脈用抗生素作用于局部的濃度低，甚至難以達(dá)到抗菌療效，而局部注射不僅可以減少抗生素全身用藥帶來的不良反應(yīng)，還增大了局部藥物濃度，增強(qiáng)了抗菌效果，且方法簡便易行，經(jīng)濟(jì)有效，最重要的是保存了導(dǎo)管，更容易讓患者接受。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[7]提出全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。

在7次隧道感染中，其中4次局部注射萬古霉素針，2次注射頭孢呋辛針，1次注射丁胺卡那霉素針。有2例患者局部注射2次控制感染，余5次感染都僅注射1次。抗生素的選擇首先是根據(jù)本中心以往的菌株培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予經(jīng)驗(yàn)性用藥，再根據(jù)本次藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。在本組患者中均未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)、組織壞死等情況，并暫無發(fā)現(xiàn)耐上述藥物的菌株產(chǎn)生及心內(nèi)膜炎、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且感染治愈率和導(dǎo)管保存率遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)[1]的報(bào)道。

本組7次隧道感染治療效果良好，我們認(rèn)為對于血液透析隧道感染患者在全身抗感染2～4周仍難以控制時(shí)可結(jié)合局部注射抗生素治療。也可進(jìn)一步嘗試在隧道感染初期即予局部注射抗生素治療，也許能更加縮短抗生素的治療療程。因此建議對血管條件不佳、經(jīng)濟(jì)條件差或不愿意拔管者可以嘗試用此方法來保留導(dǎo)管。但因本研究是小樣本的非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，故此方法是否易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥及保留導(dǎo)管是否會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥尚待進(jìn)一步研究。

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