唐紅麗，耿武軍，陳鴻飛，徐旭仲

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

手外傷患者的手術方式通常為清創(chuàng)縫合、血管神經吻合等，對麻醉要求高[1]。由于全身麻醉蘇醒期易出現(xiàn)躁動，術后并發(fā)癥多，易引起吻合血管痙攣，影響血供，通常不作為首選[2]。神經阻滯由于良好的鎮(zhèn)痛及血管擴張作用，對于手外傷患者尤為適合。目前神經阻滯麻醉首選臂叢肌間溝法和腋路法，但肥胖患者肌間溝入路操作相對不易；腋路法以腋動脈搏動作為臂叢神經阻滯的定位標志，當患者因閉合性損傷出現(xiàn)動脈搏動不明顯或消失[3]，腋路臂叢神經阻滯就難以準確奏效。

臂神經叢由內側束、外側束、后側束或混合分出后，經過胸小肌外側發(fā)出分支，在腋中部及遠側分別有9%～13%和30%～81%的臂神經叢已經分離[4]。本研究于肱骨中段處環(huán)肱動脈進行神經阻滯，充分阻滯尺神經、橈神經及正中神經，以滿足手外傷患者的神經阻滯麻醉要求。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月至2013年12月在本院實施手外傷手術患者60例，年齡15～60歲，平均（33±2.5）歲，體質量40～80 kg，麻醉ASA分級I～II級。無上臂損傷、上臂手術史及局麻藥過敏史，無麻醉手術禁忌證，術中無需使用止血帶。依入院時間隨機分為超聲引導下環(huán)肱動脈阻滯組（I組）30例和盲探阻滯組（II組）30例。兩組患者均簽署麻醉知情同意書，并經過醫(yī)院倫理委員會批準通過。1.2 麻醉方法 患者進入手術室后開放靜脈通路，予3 L/min鼻導管吸氧，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，靜脈注射咪唑安定1 mg、舒芬太尼5μg。1.2.1 I組：患者去枕平臥，患肢外展90°。采用超聲儀（MicroMAXX，索諾聲公司，美國）和高頻探頭（6～13 MHz）進行引導。具體操作：將高頻探頭置于患側肱骨內側中點，獲得滿意的肱動脈橫斷面圖像后，穿刺針環(huán)繞肱動脈周圍注射1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液20 mL，當超聲圖像顯示液性暗區(qū)包繞肱動脈周圍時，操作完成。

1.2.2 II組：采用體表標志定位。肌間溝阻滯法入路在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，以三角形頂點為穿刺點，調整穿刺針的方向及深度，尋找異感，回抽無血液、腦脊液及氣體后，注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液20 mL。腋路阻滯法囑患者去枕平臥，患肢外展、屈肘90°，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點為穿刺點，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角呈90°，緩慢進針，直到有筋膜脫空感，回抽無血液，注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液20 mL。

1.3 觀察指標 ①神經阻滯操作時間：計算從開始穿刺至全部局麻藥注射完畢的時間；②神經阻滯起效時間：計算局麻藥注射完畢至手術區(qū)域麻醉作用完全的時間；③神經阻滯效果：兩組患者在注藥后15 min，以針刺法測試手部掌側及背側皮膚，測定痛覺消失區(qū)域，并統(tǒng)計相應神經阻滯完全的例數，觀察各神經支配區(qū)域的阻滯效果；④兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；組間率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 神經阻滯起效時間和操作時間比較 兩組患者神經阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但I組的操作時間較II組顯著縮短（P＜0.05），見表1。2.2 神經阻滯效果比較 注藥后15 min以針刺法測試手部掌側及背側皮膚，兩組患者橈神經、正中神經、尺神經等感覺神經阻滯效果及運動神經支配區(qū)域阻滯效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2-3。

2.3 不良反應發(fā)生情況 兩組操作均未出現(xiàn)血腫、神經損傷等并發(fā)癥，II組2例患者腋路阻滯入路時回抽見血液，壓迫后重新穿刺阻滯成功。

表1 兩組患者神經阻滯起效及操作時間比較（n=30，±s，min）

表2 兩組患者感覺神經阻滯效果比較[n=30，n（%）]

表3 兩組患者運動神經支配區(qū)域阻滯效果比較[n=30，n（%）]

3 討論

正中神經以兩根分別起于內、外側束，兩根夾持腋動脈，向下成銳角匯合成正中神經，沿肱二頭肌內側緣伴肱動脈下行至肘窩；尺神經與肱動脈伴行于肱二頭肌內側溝下降，后轉至肘關節(jié)背面的尺神經溝；橈動脈在腋窩內位于腋動脈的后方，與肱深動脈一同行向外下，沿橈神經溝繞肱骨中段背側旋向外下。由此可見，環(huán)橈動脈下行是正中神經、尺神經及橈神經的共同特點。

筆者放棄傳統(tǒng)臂神經叢阻滯徑路，直接將神經阻滯穿刺點選擇在肱骨中段內側，捫及動脈搏動最明顯處。在超聲定位技術輔助下，肱動脈能夠被迅速定位，通過環(huán)繞肱動脈進行少量、多點的神經阻滯注藥，從而有效阻滯尺神經、橈神經和正中神經。超聲引導有效避免了“盲探”操作造成的周圍神經損傷，盡管這種損傷可以用藥物治療[5-7]。

在前期研究[8-9]中，已證實通過實時超聲影像技術引導臂神經叢各個徑路的阻滯，可提高臂神經叢阻滯的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但由于常規(guī)臂神經叢阻滯是為了滿足整個手臂的麻醉需求，而手部外傷患者的阻滯不需要這樣大的劑量和阻滯范圍。支配手部神經的尺神經、正中神經、橈神經從臂叢發(fā)出后，盡管沿著不同的徑路前行，但在橈骨中段內側，三者都在橈動脈周圍環(huán)繞。由于超聲能很快鎖定動脈的影像，此處借助超聲定位，環(huán)繞肱動脈對三根神經進行少量、多點的神經阻滯麻醉變得簡單易行。

超聲引導下精確注射能夠到達神經不同部位，如神經周圍、神經外膜下、神經束膜內[10]。用1.5%利多卡因加1:200 000腎上腺素對腋路臂神經叢分支阻滯時，包裹橈神經、正中神經、尺神經最低用藥量分別為3.42、2.75和2.58 mL，感覺神經完全阻滯的時間分別為22.5、26.8和26.6 min，阻滯的平均維持時間為137.1、144.7和183.2 min[11]。可見在肱動脈周圍可以用較少的局部麻醉藥即可取得較好的阻滯效果。本研究在便攜B超的引導下，環(huán)繞肱動脈進行多點穿刺注藥，穿透了分隔正中神經、橈神經和尺神經周圍由結締組織所形成的局部隔膜，使得麻醉藥物的分布和擴散變得通暢。

超聲引導下環(huán)肱動脈神經阻滯應用于手外科患者，將阻滯徑路由肌間溝和腋路兩點穿刺簡化為一點穿刺，從本研究結果來看，能夠縮短麻醉操作時間，而與常規(guī)的盲探神經阻滯比，在麻醉起效時間及麻醉效果方面差異無統(tǒng)計學意義，證實環(huán)肱動脈神經阻滯徑路是一種操作快捷、穿刺準確的臨床麻醉途徑。

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