黎萍，顏孫舜，吳立琴，戴元榮

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325027）

氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）屬于特殊部位的結(jié)核病，由于其發(fā)病隱匿，具有高致殘率。TBTB臨床表現(xiàn)不典型，影像學多樣，痰菌陽性率低，臨床誤診率高，特別是肉芽增殖型極易誤診為肺癌[1]，增生的肉芽組織可部分堵塞管腔，若延誤治療，容易導致氣管、支氣管狹窄，并發(fā)肺不張、支氣管擴張或肺毀損等。為加深臨床醫(yī)師對肉芽增殖型TBTB的認識，減少誤診，現(xiàn)對我院2011年10月至2012年10月間收治的10例支氣管鏡下表現(xiàn)酷似肺癌的肉芽增殖型TBTB患者的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 10例患者中男、女各5例，性別比為1:1；年齡21～50歲，平均（29±8）歲，其中20～30歲5例（男4例，女1例），30～40歲4例（男1例，女3例），40～50歲1例（女1例）。其中2例既往曾患肺結(jié)核，1例合并支氣管擴張，1例合并肺氣腫，1例合并糖尿病。

1.2 方法 分析10例患者的入院前診斷情況，臨床表現(xiàn)及病程，實驗室、影像學及支氣管鏡檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 入院前診斷情況 5例診斷為肺結(jié)核，2例診斷為肺部感染，2例診斷為肺部占位，1例診斷為支氣管哮喘。

2.2 臨床癥狀及病程 就診前病程長短不一，最短2周，最長達1年。所有患者均表現(xiàn)有刺激性咳嗽、咳痰，另有胸痛1例，痰中帶血2例，低熱1例，臨床癥狀均無特異性。

2.3 實驗室檢查結(jié)果 10例患者支氣管鏡術(shù)前均常規(guī)行結(jié)核菌素（PPD）試驗及痰找抗酸桿菌1～3次，結(jié)果均陰性。所有患者入院后均常規(guī)進行腫瘤標志物篩查，與肺癌相關(guān)的腫瘤指標，如CEA、NSE、CYFRE21-1、SCC均正常。

2.4 胸部CT掃描結(jié)果 所有患者均進行胸部CT掃描，主要表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊2例，片狀密度增高影5例，葉段肺不張3例，支氣管狹窄4例，阻塞性肺炎2例，空洞2例，支氣管擴張1例（同一病例可同時出現(xiàn)幾種影像學改變，病例數(shù)有重復）。

2.5 支氣管鏡檢查結(jié)果 支氣管鏡下表現(xiàn)為息肉樣（或新生物樣）病變是指支氣管腔內(nèi)可見明顯“新生物”向管腔內(nèi)凸起，不包括單純黏膜肥厚、粗糙、腫脹、縱形皺襞和局部小顆粒突起等。

2.5.1 鏡下表現(xiàn)：10例TBTB均行支氣管鏡檢查，鏡下均見典型新生物，表面如菜花狀、結(jié)節(jié)狀、圓形等，表面附有少許壞死物，有時可見相應氣管、支氣管狹窄，與原發(fā)性支氣管肺癌支氣管鏡下表現(xiàn)非常相似，見圖1。病變部位見表1。根據(jù)《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》[2]，鏡下表現(xiàn)均屬于肉芽增殖型。

圖1 典型支氣管鏡下表現(xiàn)

表1 10例氣管支氣管結(jié)核的發(fā)病部位

2.5.2 細菌學和病理學檢查結(jié)果：經(jīng)支氣管鏡檢查刷檢后涂片找抗酸桿菌陽性7例（7/10），刷檢后病理陽性7例（7/10），兩者同時陽性5例；經(jīng)支氣管鏡下活檢病理見典型結(jié)核樣改變4例（4/7）；刷檢病理及活檢病理均陽性3例，刷檢后涂片找抗酸桿菌及活檢病理均陽性3例；三者均陽性2例。

3 討論

盡管最近幾十年肺結(jié)核在診斷、治療及預防方面有很大的發(fā)展，但肺結(jié)核仍然是一常見疾病，且其發(fā)生率有增高的趨勢。國外有學者報道，活動性肺結(jié)核患者約10%～40%合并TBTB[3]，但由于其臨床表現(xiàn)及影像學均缺乏特異性，臨床漏診、誤診率高。

TBTB是一種氣道占位性病變，肉芽增殖型病變以局部肉芽組織增生為主，直接堵塞或封閉管腔，影像學上多表現(xiàn)腫塊或肺不張、支氣管狹窄，常合并阻塞性肺炎，特別是支氣管鏡下表現(xiàn)為新生物或息肉樣改變時，容易誤診為原發(fā)性支氣管肺癌。呂寒靜等[4]通過對支氣管鏡下支氣管內(nèi)膜息肉樣病變99例分析發(fā)現(xiàn)，單憑支氣管鏡下的外觀特征，很難鑒別各種可能導致支氣管內(nèi)膜息肉樣病變的疾病。

本組患者確診TBTB前，診斷為肺結(jié)核者占50%，有50%患者誤診為其他疾病，包括肺部感染、肺部占位及支氣管哮喘。臨床漏診率及誤診率均較高的可能原因包括：①臨床表現(xiàn)不典型：本組患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、低熱等，均無特異性；②痰菌陽性率低：本組所有病例術(shù)前痰菌檢查均陰性，可能與本組病例均為肉芽增殖型，近端支氣管開口被增生的肉芽組織阻塞，使帶菌的分泌物排除不暢有關(guān)；③X線胸片或CT缺乏特異性：表現(xiàn)為腫塊或肺不張、阻塞性肺炎，與肺癌難以鑒別。

鑒于TBTB臨床表現(xiàn)、痰菌檢查及影像學均不具特異性，有學者認為支氣管鏡檢查是一項非常重要的輔助手段，其既可以直觀氣管支氣管黏膜病變，還可以取樣行組織學和細菌學檢查進行確診，特別是支氣管狹窄伴肺門部腫塊及病變支氣管呈平直截斷征，影像學表現(xiàn)易誤診為支氣管肺癌時，支氣管鏡下病理組織學檢查對診斷有很大幫助[1]。本組病例經(jīng)支氣管鏡檢查刷檢后涂片找抗酸桿菌陽性7例，刷檢后病理陽性7例，兩者同時陽性5例；經(jīng)支氣管鏡下活檢病理見典型結(jié)核樣改變4例；刷檢病理及活檢病理均陽性3例，刷檢后涂片找抗酸桿菌及活檢病理均陽性3例；三者均陽性2例。與林劍勇等[5]報道的支氣管鏡活檢陽性率為64.81%基本一致。

本組病例經(jīng)支氣管鏡刷檢細菌學及病理學依據(jù)確診后，回顧性分析本組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)亦有其特征性的改變可以與肺癌鑒別：①本組病例發(fā)病年齡為青中年，肺癌常見于中老年。②影像學上CT表現(xiàn)以片狀高密度影為主，少數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊、阻塞性肺炎等。肺癌CT多表現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺等。③腫瘤標志物均在正常范圍，而肺癌血腫瘤標志物可升高。④支氣管鏡下表現(xiàn)有助于診斷，TBTB病變部位以主支氣管、兩上肺為主，支氣管黏膜充血水腫較明顯，新生物周圍無明顯浸潤性生長跡象，活檢時組織韌性較大，不易出血。而肺癌支氣管鏡下支氣管黏膜炎癥表現(xiàn)輕或缺如，浸潤型肺癌可見新生物旁黏膜增厚、粗糙、縱行皺襞等，活檢時肺癌組織松脆易出血。

綜上所述，有時肉芽增殖型TBTB影像學及支氣管鏡下表現(xiàn)酷似原發(fā)性支氣管肺癌，需結(jié)合臨床、支氣管鏡下刷檢涂片找抗酸桿菌和病理活檢明確診斷。

[1] Xue Q, Wang N, Xue X, et al. Endobronchial tuberculosis:an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(9):1039-1044.

[2] 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會. 氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(8): 581-587.

[3] Han JK, Im JG, Park JH, et al. Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis: successful treatment with self-expanding metallic stent[J]. AJR Am J Roentgenol, 1992,159(5): 971-972.

[4] 呂寒靜, 魏為利, 佘美君, 等. 支氣管鏡下支氣管內(nèi)膜息肉樣病變99例分析[J]. 上海鐵道大學學報(醫(yī)學版), 1997,11(2): 115-116.

[5] 林劍勇, 許建國, 蔣玉潔, 等. 纖維支氣管鏡不同取材方法對支氣管結(jié)核的診斷價值[J]. 醫(yī)學信息(下旬刊), 2010,23(9): 111, 125.