吳長江 黎寧君 朱團(tuán)結(jié)

血流感染是一種嚴(yán)重的威脅生命的狀態(tài)，特別是對(duì)于危重病患者。近些年來，因?yàn)榍秩胄匝b置的使用和免疫抑制治療的增加使得ICU患者血流感染發(fā)生率增加［1，2］。目前被報(bào)道的院內(nèi)血流感染主要是集中在ICU內(nèi)的院內(nèi)感染，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU中社區(qū)獲得性感染患者只占血流感染患者的28%［3～7］。除了不斷增加的發(fā)生率外，血流感染也與增加治療費(fèi)用，延長住院和監(jiān)護(hù)時(shí)間有關(guān)［8］。因膿毒癥引起的臟器功能不全的致死率從30%上升到50%，而其中高達(dá)35%的直接病死率與血流感染有關(guān)［8，9］。治療不及時(shí)和不恰當(dāng)?shù)目咕委熓怯绊懹醒鞲腥镜腎CU患者結(jié)局的重要因素，這種影響可能對(duì)嚴(yán)重?cái)⊙Y和感染性休克患者更為顯著［7，10，11］。

許多研究通過評(píng)估一些危險(xiǎn)因素對(duì)院內(nèi)感染發(fā)生的影響，如患者的年齡、疾病的嚴(yán)重程度、在ICU停留時(shí)間、留置導(dǎo)尿管和輸血等因素［4，5，8，12，13］。然而目前仍缺少ICU內(nèi)發(fā)生的血流感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)。在本研究中對(duì)所有進(jìn)入ICU疑似有感染的患者常規(guī)行血培養(yǎng)檢查，通過檢測患者在ICU期間菌血癥的發(fā)生率來評(píng)價(jià)其對(duì)患者預(yù)后的影響并分析與預(yù)后較差相關(guān)的危險(xiǎn)因素。這有利于識(shí)別那些在ICU期間高風(fēng)險(xiǎn)、高病死率的患者，對(duì)預(yù)防和控制ICU內(nèi)感染具有重要意義。

材料與方法

1．研究對(duì)象:在筆者醫(yī)院ICU(13張床位)進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究。數(shù)據(jù)來自2009～2011年ICU內(nèi)567例疑似血流感染的患者，這些患者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分成血培養(yǎng)陽性組和血培養(yǎng)陰性組。血培養(yǎng)陽性并且表現(xiàn)出臨床意義的血流感染的患者納入到血培養(yǎng)陽性組。納入陽性組的標(biāo)準(zhǔn):①至少1次血培養(yǎng)有病原微生物出現(xiàn)視為臨床意義的血流感染;②對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、丙酸菌屬等常見的污染菌，在至少兩次血培養(yǎng)分離出的情況下視為病原菌，而且患者表現(xiàn)出至少一種膿毒癥的癥狀或體征(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等)。之前抗生素使用醫(yī)療記錄不完整及在ICU外送檢血培用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用Student's t檢驗(yàn);構(gòu)建Logistic回歸模型分析血流感染患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，采用后退篩選法對(duì)自變量進(jìn)行逐步回歸，對(duì)模型的擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。養(yǎng)的患者被排除該研究。

2．記錄數(shù)據(jù):記錄的數(shù)據(jù)包括患者人口統(tǒng)計(jì)資料、可能的感染源、抗生素使用情況、ICU內(nèi)的醫(yī)療過程(如變性肌力藥物、腎臟替代治療和機(jī)械通氣的應(yīng)用)和血培養(yǎng)的微生物學(xué)報(bào)告。使用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ?qū)颊卟∏榈膰?yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。該研究的首要目的是確定患者在ICU期間血流感染的發(fā)生率和血培養(yǎng)陽性對(duì)患者結(jié)局的影響，其次是觀察與血流感染患者預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素和血流感染對(duì)臟器支持治療(如心血管活性藥物應(yīng)用、腎臟替代治療和機(jī)械通氣)的影響。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或χ2-Fisher's精確檢驗(yàn);計(jì)量資料采

結(jié) 果

在被調(diào)查的567名患者中，42%的患者使用過抗生素，64%的患者因急癥直接進(jìn)入ICU，10．76%的患者來自病房，19．05%的患者來自其他類 ICU，19．05%的患者轉(zhuǎn)自其他醫(yī)院。血培養(yǎng)陽性患者占10．6%，其病死率顯著高于血培養(yǎng)陰性患者(45%vs 13．6%，P=0．000)。血培養(yǎng)陽性患者中使用抗生素的比例明顯高于血培養(yǎng)陰性患者(P=0．000)，重要臟器支持治療的需要也高于血培養(yǎng)陰性患者(P=0．000)，見表1。通過 Logistic回歸分析評(píng)估 ICU血流感染患者死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，患者的來源、性別、年齡、感染部位、營養(yǎng)狀況、疾病的嚴(yán)重程度與血流感染患者病死率相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是抗生素的使用與高病死率的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．002)(表2)。血培養(yǎng)陽性患者中不同病原菌的流行情況及對(duì)應(yīng)的臟器支持治療和病死率如表3所示，可能由于樣本量不足，各組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血培養(yǎng)陽性與血培養(yǎng)陰性患者的生理病理特征和ICU內(nèi)處理情況［n(%)］

表2 ICU內(nèi)血流感染患者死亡相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

表3 感染不同微生物的血培養(yǎng)陽性患者需要臟器支持治療和ICU內(nèi)死亡情況［n(%)］

討 論

ICU醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分為宿主因素和醫(yī)源性因素，宿主因素主要為基礎(chǔ)疾病和狀態(tài)，如大手術(shù)后、重型外傷、腦出血、意識(shí)障礙、呼吸功能障礙、多器官衰竭等發(fā)生醫(yī)院感染的概率較大，這與患者免疫功能急劇下降有關(guān)。醫(yī)源性因素主要有各種侵入性醫(yī)療操作，如機(jī)械通氣、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、鼻胃插管、深靜脈置管、抗菌藥物應(yīng)用等。這些操作及藥物是救治患者所必須的，同時(shí)也損害了機(jī)體的正常防御功能，使患者的機(jī)體抵抗力下降。表現(xiàn)為局部及全身免疫功能受損，正常菌群的破壞，使患者對(duì)感染處于高度易感狀態(tài)，因而極易發(fā)生醫(yī)院感染。本研究中發(fā)現(xiàn)ICU內(nèi)患者血培養(yǎng)陽性率為10．6%，高于已經(jīng)報(bào)道的ICU內(nèi)血培養(yǎng)患者約3．2% ～4．3%的陽性率［14］。血培養(yǎng)陽性患者臟器支持治療率、抗生素使用率及病死率均顯著高于血培養(yǎng)陰性患者。盡管觀察到血流感染患者的病死率顯著高于非菌血癥患者，兩者的APACHEⅡ評(píng)分差異卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他學(xué)者報(bào)道的ICU內(nèi)血流感染者根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)得出的疾病嚴(yán)重程度與其高病死率沒有相關(guān)性一致［15］。重要臟器功能不全患者血流感染的機(jī)會(huì)比較大，而感染又會(huì)促進(jìn)重要臟器功能不全的發(fā)生與發(fā)展，從筆者的研究中可以發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性患者對(duì)臟器支持治療的需要明顯增加。

本研究顯示血流感染患者病死率為45%，其他研究報(bào)道的這類患者病死率為31．5% ～82．4%［8］。影響血流感染患者結(jié)局的因素可能有很多，如患者的來源、性別、年齡、感染部位、疾病的嚴(yán)重程度、是否使用抗生素等。筆者研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性患者病死率與其是否使用抗生素的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他因素與血培養(yǎng)陽性患者病死率的相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)報(bào)道中，革蘭陽性菌感染發(fā)生率較高，而筆者的研究顯示革蘭陰性菌感染發(fā)生率偏高，這與之前我國學(xué)者報(bào)道相一致。筆者發(fā)現(xiàn)大腸桿菌(45%)最為常見，其次是銅綠假單胞菌(18．3%)和肺炎克雷伯桿菌(11．7%)。筆者觀察到感染銅綠假單胞菌的患者病死率最高，這與其他研究報(bào)道一致。使用抗生素的菌血癥患者的高病死率可能與抗生素選用不恰當(dāng)、給藥劑量時(shí)機(jī)不當(dāng)以及多重耐藥菌的出現(xiàn)有關(guān)。有研究表明早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性的抗生素治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［7］。

本研究表明ICU內(nèi)疑似感染的患者中只有少數(shù)患者血培養(yǎng)是陽性的，然而這些血培養(yǎng)陽性患者的預(yù)后不良，特別是正在接受抗生素治療而血培養(yǎng)仍是陽性的患者預(yù)后很差。盡管ICU內(nèi)血流感染發(fā)生率不高，但是對(duì)其的監(jiān)控是非常重要的。這有利于早期識(shí)別ICU內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)、高病死率的患者，認(rèn)識(shí)主要病原微生物的耐藥類型和ICU內(nèi)流行病學(xué)變化，為預(yù)防控制感染提供重要理論依據(jù)。

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