楊志尚 杜岳峰 吳大鵬

腎細(xì)胞癌是成人最常見的腎臟腫瘤，約占成人腎臟惡性腫瘤的80%～90%。手術(shù)治療是腎癌根治的唯一有效方法。隨著體檢的普及，越來越多的早期腎癌得到了及時(shí)診斷。傳統(tǒng)的根治性腎切除術(shù)包括切除Gerota's筋膜內(nèi)容物、腎臟和腎上腺。近些年來，對采用經(jīng)典根治性腎切除術(shù)治療腎癌的觀念已經(jīng)發(fā)生了變化，特別是在手術(shù)切除范圍的變化(如選擇適當(dāng)病例實(shí)施保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù))已經(jīng)達(dá)成共識［1］。如早期腎癌不再單用根治性手術(shù)，而是采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)，其長期的臨床結(jié)果與根治性手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［2～4］，對同側(cè)腎上腺是否需要同時(shí)切除也有新的認(rèn)識［5］?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》(2011版，以下簡稱“指南”)指出在符合下列4個(gè)條件者可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性切除術(shù):①臨床分期分別為Ⅰ期或Ⅱ期;②腫瘤位于腎臟的中、下部分;③腫瘤＜8cm;④術(shù)前CT顯示腎上腺正常。根據(jù)“指南”的標(biāo)準(zhǔn)，筆者對隨訪5年以上、接受腎癌手術(shù)治療的247例患者進(jìn)行了回顧性分析，以了解腎+腎上腺切除是否可以預(yù)防術(shù)后進(jìn)展，以提高患者的生存率。

材料與方法

1．臨床資料:本研究共納入了筆者醫(yī)院泌尿外科2006年1月～2008年1月的247例患者，其術(shù)后病理檢查均為腎細(xì)胞癌。202例患者行腎切除術(shù)(保留同側(cè)腎上腺)，45例患者行腎+腎上腺切除術(shù)，其術(shù)后病理回報(bào)腎上腺組織內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移腫瘤。

腎癌的臨床分期主要依靠CT平掃和增強(qiáng)、全身骨掃描以及病理學(xué)檢查進(jìn)行判定。247例患者中，臨床分期為T1N0M0患者236例，T2N0M0患者11例。符合腎切除及同側(cè)腎上腺切除的患者63例，其中45例(34例分期為T1N0M0，11例為T2N0M0)施行同時(shí)切除同側(cè)腎上腺，18例因術(shù)前臨床分期為T1N0M0及CT檢查腎上腺結(jié)構(gòu)清晰、形態(tài)及質(zhì)地正常而行保留腎上腺的腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)。45例腎及腎上腺切除術(shù)患者中，腫瘤位于腎上極的36例，中下極的9例，分期均為T2N0M0。

所有患者術(shù)后接受常規(guī)隨訪，具體方式如下:①術(shù)后3、6、9個(gè)月接受B超檢查，可疑有腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)者行上腹部CT進(jìn)一步檢查;胸部正側(cè)位拍片，可疑轉(zhuǎn)移病灶時(shí)行CT檢查;②術(shù)后第12個(gè)月常規(guī)上腹部及肺CT掃描;③術(shù)后第2年隨訪方法同術(shù)后第1年;④術(shù)后第3年起每6個(gè)月接受B超檢查及拍胸片1次，每12個(gè)月行上腹部及肺CT掃描，有局部骨痛和腦神經(jīng)損害者行全身骨掃描及頭顱CT檢查。

2．研究方法:采用回顧性研究的方法比較腎切除術(shù)與腎及腎上腺同時(shí)切除術(shù)后患者5年生存率，其數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證，P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在5年的隨訪過程中，T1N0M0組中行腎切除術(shù)的202名患者中有12例在隨訪中死亡，其中9例在術(shù)后平均4．6年(3．5～5．4年)出現(xiàn)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶或骨轉(zhuǎn)移死亡，3例死亡原因不詳，其5年存活率為94．1%。202名患者中18例符合同側(cè)腎上腺切除者無一例死亡。在45例施行同時(shí)切除同側(cè)腎上腺者中，34例 T1N0M0患者無一例死亡，5年存活率100%。11例T2N0M0患者中，有4例平均隨訪3．2年(1．2～4．3年)時(shí)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移死亡，T2N0M0組患者的5年生存率為63．64%。

腎上腺非切除組與腎上腺切除組的5年生存率比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出兩組之間生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0．528，P=0．467)，結(jié)果見表 1。

表1 非腎上腺切除組與腎上腺切除組5年生存率的比較

符合同側(cè)腎上腺切除的63例，腎上腺切除組和非切除組的5年生存率比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出兩組生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表2。

表2 63例腎上腺切除組和非切除組5年生存率的比較

236例T1N0M0患者中，非腎上腺切除組與腎上腺切除組的5年生存率比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出兩組之間生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表3。

表3 T1N0M0期非腎上腺切除組與腎上腺切除組5年生存率比較

T1N0M0組與T2N0M0組的5年生存率比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得出兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表4和圖1。

表4 T1N0M0組與T2N0M0組5年生存率比較

圖1 T1N0M0組與T2N0M0組5年病死率的比較

討 論

腎癌轉(zhuǎn)移最多見于肺、骨、肝、淋巴結(jié)，也可以發(fā)生腎上腺的轉(zhuǎn)移，但發(fā)病率低。Robson等［6］提出腎癌根治術(shù)時(shí)因考慮到腎上腺與腎的鄰近關(guān)系將同側(cè)腎上腺切除作為該術(shù)式的一部分。但文獻(xiàn)［7～9］報(bào)道腎癌根治術(shù)切下的腎上腺發(fā)現(xiàn)有腎癌累及者僅占1.2%～10．0%，其中可能為腎癌孤立轉(zhuǎn)移者僅有0.43% ～2．20%，進(jìn)展期腎癌的尸檢報(bào)告中腎上腺的轉(zhuǎn)移率為7%～23%。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和檢查手段精確的提高。以及人們對健康查體的認(rèn)識，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率明顯增加，特別是超聲和CT檢查的應(yīng)用。在納入的247例腎癌患者中，早期腎癌患者占絕大多數(shù)，僅11例為T2期腎癌，符合2011版《中國泌尿外科疾病診治指南》術(shù)中切除同側(cè)腎上腺標(biāo)準(zhǔn)的患者僅63例，45例患者接受了同側(cè)腎上腺切除，但切除的腎上腺內(nèi)無一例有腫瘤病灶。另外18例患者因T1N0M0分期和術(shù)前CT檢查提示同側(cè)腎上腺結(jié)構(gòu)完整、形態(tài)質(zhì)地正常而予以保留，無一例死亡。184例患者因符合2011年指南標(biāo)準(zhǔn)而予以保留同側(cè)腎上腺的腎癌根治術(shù)，隨訪5年以上無一例患者出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移。45例施行同時(shí)切除同側(cè)腎上腺患者無一例出現(xiàn)對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，而且切除同側(cè)腎上腺的34例T1N0M0患者與保留腎上腺者的5年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，5年生存率只與臨床分期相關(guān)而與同側(cè)腎上腺切除無關(guān)。那么產(chǎn)生的疑問是:按照2011年《中國泌尿外科疾病診治指南》中關(guān)于保留同側(cè)腎上腺標(biāo)準(zhǔn)之外的腎癌患者，是否一定需要切除同側(cè)腎上腺呢。

同側(cè)腎上腺切除并非沒有后果，盡管它似乎不影響圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生，但的確有造成顯著長期后果的潛在可能。同時(shí)行同側(cè)腎上腺切除的患者，后期對側(cè)腎上腺如發(fā)生病變，無論良惡性，都有腎上腺功能不全的可能而需要長期激素替代。從20世紀(jì)90年代中期開始，已有證據(jù)支持根治性腎切除術(shù)時(shí)可保留同側(cè)腎上腺，除非影像學(xué)上有腺體受侵犯的表現(xiàn)或者原發(fā)腫瘤大［T分期晚(T2或以上)或直徑較大(＞7cm)］且位于腎上極。腫瘤進(jìn)展主要與腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)，即使同時(shí)切除有腎上腺轉(zhuǎn)移病灶的同側(cè)腎上腺也不能治愈患者［10］。有學(xué)者就此做了大樣本回顧性分析，研究了安大略省癌癥注冊中心1995～2004年間，有5135名患者接受了根治性腎切除術(shù)，研究排除了腎部分切除的患者［11］。通過多因素回歸分析得出結(jié)果。腎上腺受腫瘤侵犯的總體比率為1.4%，直徑＞7cm的腫瘤中腎上腺受侵犯的比率為3.2%，而直徑4～7cm的為0．89%，直徑＜4cm的僅為0．63%。腎上極腫瘤腎上腺受侵犯的概率為2.1%，而中部/下極腫瘤為1．0%。腎上腺侵犯的概率很低，特別是在低危組中。不必要的腎上腺切除的后果在一定比例的患者中可以很嚴(yán)重，而且可能需要經(jīng)過長期隨訪才能顯現(xiàn)出來。Weight等［12］通過對4018例患者的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)即使在大腫瘤、局部進(jìn)展和(或)上極腫瘤者同側(cè)腎上腺受累并不常見，而且同側(cè)腎上腺切除并不能改善患者的生存率，同時(shí)可能使一部分患者的對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加。

從解剖學(xué)的角度來分析腎臟和腎上腺的關(guān)系，可能會給我們帶來另外一些啟示［13，14］。腎上腺皮質(zhì)起源于胚胎側(cè)板中胚層。腎上腺髓質(zhì)起源于神經(jīng)嵴的外胚層細(xì)胞，神經(jīng)嵴外胚層細(xì)胞的一部分分化成嗜鉻細(xì)胞，與發(fā)育中的皮質(zhì)細(xì)胞相連接并進(jìn)入其內(nèi)，形成腎上腺髓質(zhì)。而在胚胎發(fā)育過程中，成體的永久腎來源于后腎，后腎起源于間介中胚層。從胚胎發(fā)育過程中可以看出，腎臟和腎上腺組織來源和發(fā)育過程不同，異位腎患者腎上腺無異位即是明顯的例證。腎上腺的淋巴管從腺內(nèi)淋巴叢起始，沿血管方向引流，伴隨腎上腺動脈淋巴管注入腹腔淋巴結(jié)和下腔靜脈淋巴結(jié)，伴隨腎上腺靜脈淋巴管注入腰淋巴結(jié)。此外，腎及腎上腺表面存在共同的漿膜下淋巴管叢最終注入腰淋巴結(jié)。腎臟淋巴管分為兩部分，一部分環(huán)繞腎皮質(zhì)、髓質(zhì)小管的腎淋巴叢圍繞腎血管尤其是腎靜脈排列，最終伴隨腎門外的腎靜脈終止于腎血管周圍的淋巴結(jié)和腹主動脈淋巴結(jié)。另一部分是腎被膜淋巴管，分為淺深兩組，淺層淋巴系統(tǒng)位于腎筋膜和腹膜下面，引流淋巴液至腎被膜下深層淋巴系統(tǒng)，進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)的淋巴管。從以上來看，一般情況下腎臟的血流、淋巴液并非直接進(jìn)入腎上腺組織，胚胎發(fā)育亦非同源，除了位置較近以外，二者并無直接必然的聯(lián)系，所以腎臟腫瘤沒有轉(zhuǎn)移至腎上腺的淋巴和血管的固有解剖因素。

通過本研究結(jié)果分析，患者預(yù)后主要與腫瘤分期有關(guān)，與是否切除同側(cè)腎上腺無關(guān)。Robey等［15］也有相似報(bào)道，他們將相同分期的腎癌患者分為兩組，一組切除同側(cè)腎上腺，另一組保留同側(cè)腎上腺，兩組患者術(shù)后5年及9年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為腎癌手術(shù)時(shí)不應(yīng)將同側(cè)腎上腺切除作為常規(guī)，特別是腎下極腫瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)保留同側(cè)腎上腺。Shalev等［7］認(rèn)為只有術(shù)前影像學(xué)檢查已懷疑有同側(cè)腎上腺受累時(shí)，才需要在根治性腎切除的同時(shí)切除同側(cè)腎上腺，這一般只在巨大腎癌或腎上極腎癌時(shí)才會出現(xiàn)。即使術(shù)后有腎上腺轉(zhuǎn)移，國外有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移病灶(腎上腺腫瘤切除)，也有較好的療效。

腎癌根治手術(shù)是否同時(shí)切除同側(cè)腎上腺始終是泌尿外科醫(yī)生爭論的問題之一，不同的文獻(xiàn)有不同的觀點(diǎn)?；诒狙芯康呐R床觀察結(jié)果，腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，早期腎細(xì)胞癌的發(fā)現(xiàn)率顯著增加，對腎臟和腎上腺胚胎學(xué)、解剖學(xué)基礎(chǔ)的充分認(rèn)識以及腎上腺轉(zhuǎn)移采用手術(shù)切除能取得良好的療效的前提下。筆者認(rèn)為傳統(tǒng)的腎癌根治術(shù)，即使小腫瘤位于腎上極者，術(shù)中切除腎上腺也沒有必要。除非術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺被侵犯或轉(zhuǎn)移。在當(dāng)前影像學(xué)檢查非常先進(jìn)的情況下，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)異常的腎上腺盡可以保留，畢竟在腫瘤根治的前提下，減少創(chuàng)傷、保護(hù)盡可能多的臟器功能是外科發(fā)展的方向。

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