劉 敏 劉麗文 左 蕾 茹 翱 鄭 磊 田新橋

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是臨床最常見的遺傳性心肌病，發(fā)生率大約1/500，發(fā)病與編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白的基因突變有關(guān)，典型的病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞肥厚、排列紊亂、心肌間質(zhì)纖維化，臨床表現(xiàn)多樣，是各年齡段心功能不全的重要病因［1～3］。已有研究表明左心室心肌舒張功能改變早于收縮功能［4］。本研究旨在應(yīng)用二維斑點追蹤技術(shù)(two dimensional speckle tracking imaging，2D －STI)對HCM患者左心室心肌縱向舒張功能及室壁運動同步性指標(biāo)進行評估。

資料與方法

1．研究對象:(1)HCM組:HCM患者46例，其中男性31例，女性15例，患者年齡14～69歲，平均年齡44．3±14．8歲。(2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合非對稱性HCM超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲顯示左心室壁非對稱性肥厚，室間隔厚度≥1．5cm，且室間隔/左心室后壁厚度(IVS/LVPW)≥1．3。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):其他類型肥厚型心肌病、高血壓、冠心病以及瓣膜病等因素引起的繼發(fā)性心肌肥厚。(4)正常對照組:32例健康體檢者，其中男性21例，女性11例，年齡25～65歲，平均年齡41．9±11．0歲，經(jīng)體格檢查、X線、心電圖及超聲心動圖檢查除外明顯心臟疾患。所有受檢者均為竇性心率。兩組資料在年齡及性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．儀器與方法:(1)儀器:采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5－1 探頭，頻率(2．0 ～3．5)MHz，配備具有 2D －STI分析軟件的Qlab8．1工作站。所有受檢者均采用左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。(2)數(shù)據(jù)采集:常規(guī)超聲測量室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心房收縮末期內(nèi)徑(LAESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，二尖瓣口血流頻譜舒張早期峰速(E)和舒張晚期峰速(A)，計算E/A，以組織多普勒模式測量二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)的舒張早期和晚期峰值(Em、Am)，并計算E/Em。然后獲取心尖四腔觀、二腔觀、心尖左心室長軸觀的連續(xù)3個心動周期二維灰階動態(tài)圖像，存盤以備分析。啟用Qlab 8．1脫機分析軟件TQMD，長軸切面沿二尖瓣瓣環(huán)及心尖部描記左心室內(nèi)膜，調(diào)整取樣區(qū)厚度，軟件自動將左心室后間隔、側(cè)壁、后壁、前間隔、下壁、前壁按基底段、中間段、心尖段分為18節(jié)段，獲得18節(jié)段縱向應(yīng)變率曲線，測量18節(jié)段舒張早期及舒張晚期縱向應(yīng)變率峰值(SRe、SRa)，測量18節(jié)段舒張早期及舒張晚期縱向應(yīng)變率達(dá)峰時間，并計算18節(jié)段舒張早期及晚期縱向應(yīng)變率達(dá)峰時間標(biāo)準(zhǔn)差(TESR－SD、TASR－SD)及任意兩節(jié)段舒張早期及晚期縱向應(yīng)變率最大達(dá)峰時間差值(TESR－Diff、TASR－Diff)，作為左心室心肌舒張不同步的指標(biāo)。為了消除不同受檢者的心率不同的影響，以上時間參數(shù)均除以該受檢者心動周期時間(R－R間期)以標(biāo)化，以百分?jǐn)?shù)表示。

3．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有呈正態(tài)分布的計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組受檢者共計1404節(jié)段，獲得滿意縱向應(yīng)變率共1348節(jié)段，占總節(jié)段數(shù)96%。

1．兩組一般資料及常規(guī)超聲測量值的比較(表1):兩組間年齡、性別、左心室舒張末期內(nèi)徑、二尖瓣血流頻譜A峰、左心室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組相比，HCM組室間隔和左心室后壁明顯增厚，左心房明顯增大，二尖瓣血流頻譜E峰明顯減低，E/A值減低，E/Em明顯升高。

表1 兩組一般資料及常規(guī)超聲心動圖測量值(±s)

表1 兩組一般資料及常規(guī)超聲心動圖測量值(±s)

項目HCM組(n=46)對照組(n=32)P 44．3 ±14．8 41．9 ±11．0 ＞0．05性別(男性/女性) 31/15 21/11 ＞0．05室間隔厚度(mm) 21．1 ±3．7 9．1 ±0．8 ＜0．001左心室后壁厚度(mm) 11．0 ±3．0 9．0 ±0．8 ＜0．001左心房收縮末期內(nèi)徑(mm)43．3 ±6．1 29．6 ±3．1 ＜0．001左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)44．7 ±5．2 44．1 ±3．4 ＞0．05 E(cm/s) 69．2 ±21．3 86．5 ±18．3 ＜0．001 A(cm/s) 75．0 ±27．2 67．1 ±17．3 ＞0．05 E/A 1．05 ±0．52 1．39 ±0．50 ＜0．01 E/Em 17．5 ±7．0 9．8 ±2．1 ＜0．001 EF(%)年齡(歲)61．8 ±6．8 63．0 ±4．5 ＞0．05

2．兩組舒張功能指標(biāo)的比較 (表2、表3，圖1、圖2):與對照組比較，HCM組SRe在后間隔基底段、中間段、心尖段，側(cè)壁基底段、中間段，后壁基底段、中間段、心尖段，前間隔基底段、中間段、心尖段，下壁基底段、中間段、心尖段，前壁基底段、中間段顯著降低(P＜0．01)，側(cè)壁心尖段降低 (P ＜0．05)，HCM 組前壁心尖段SRe減低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。與對照組比較，HCM組SRa在后間隔基底段、中間段，側(cè)壁中間段，前壁基底段顯著降低(P＜0．01)，側(cè)壁基底段，前間隔中間段降低 (P＜0．05)。余各壁各節(jié)段SRa和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

表2 HCM組與對照組左心室18節(jié)段室壁舒張早期應(yīng)變率(SRe)的比較(±s)

表2 HCM組與對照組左心室18節(jié)段室壁舒張早期應(yīng)變率(SRe)的比較(±s)

與對照組比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01

組別 部位 后間隔 側(cè)壁 后壁 前間隔 下壁 前壁HCM 組 基底段 0．60 ±0．29＊＊ 1．09 ±0．87＊＊ 1．31 ±0．98＊＊ 0．46 ±0．29＊＊ 1．02 ±0．57＊＊ 0．69 ±0．44＊＊7 ±0．62 0．90 ±0．59中間段 0．42 ±0．20＊＊ 0．77 ±0．45＊＊ 0．80 ±0．45＊＊ 0．43 ±0．27＊＊ 0．56 ±0．28＊＊ 0．52 ±0．27＊＊心尖段 0．62 ±0．42＊＊ 0．66 ±0．39* 0．77 ±0．51＊＊ 0．70 ±0．45＊＊ 0．53 ±0．35＊＊ 0．67 ±0．39對照組 基底段 1．09 ±0．48 2．06 ±0．92 2．70 ±1．19 1．07 ±0．43 1．94 ±0．91 1．44 ±0．68中間段 1．07 ±0．36 1．29 ±0．57 1．15 ±0．62 1．23 ±0．51 1．28 ±0．38 1．12 ±0．51心尖段 1．86 ±0．80 0．97 ±0．64 1．58 ±0．72 1．40 ±0．72 1．8

表3 HCM組與對照組左心室18節(jié)段室壁舒張晚期應(yīng)變率(SRa)的比較(±s)

表3 HCM組與對照組左心室18節(jié)段室壁舒張晚期應(yīng)變率(SRa)的比較(±s)

與對照組比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01

組別 部位 后間隔 側(cè)壁 后壁 前間隔 下壁 前壁HCM 組 基底段 0．68 ±0．30＊＊ 1．16 ±0．85* 1．39 ±0．93 0．69 ±0．47 1．23 ±0．58 1．13 ±0．73＊＊0 ±0．50 0．39 ±0．30中間段 0．53 ±0．32＊＊ 0．41 ±0．28＊＊ 0．48 ±0．30 0．65 ±0．42* 0．63 ±0．34 0．49 ±0．33心尖段 0．97 ±0．46 0．42 ±0．35 0．70 ±0．50 0．87 ±0．59 0．90 ±0．51 0．47 ±0．28對照組 基底段 0．91 ±0．30 1．66 ±0．81 1．04 ±0．71 0．86 ±0．54 1．20 ±0．55 1．80 ±0．94中間段 0．94 ±0．30 0．69 ±0．47 0．62 ±0．37 0．87 ±0．33 0．68 ±0．36 0．68 ±0．52心尖段 0．91 ±0．34 0．42 ±0．32 0．83 ±0．34 0．69 ±0．54 1．1

圖1 正常人左心室心尖四腔觀各節(jié)段應(yīng)變率曲線

圖2 HCM組左心室心尖四腔觀單獨肥厚節(jié)段應(yīng)變率曲線

3．兩組左心室室壁舒張期同步性參數(shù)的比較(表4):與對照組比較，HCM組18節(jié)段 TESR－SD、TASR－SD均顯著增大(P＜0．01)，18節(jié)段 TESR－Diff增大(P＜0．05)，而TASR－Diff雖有增大趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

表4 肥厚型心肌病和正常組同步性參數(shù)的比較(±s，s)

表4 肥厚型心肌病和正常組同步性參數(shù)的比較(±s，s)

－Diff HCM 組 5．44 ±1．82＊＊ 3．38 ±1．83＊＊ 19．79 ±6．26*組別 TESR－SD TASR－SD TESR－Diff TASR 3．99 ±0．81 2．33 ±0．64 16．41 ±5．32 10．61 ±5．13 12．67 ±7．22對照組

與對照組比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01，TESR－SD、TASR－SD 分別代表左心室18節(jié)段舒張早期、晚期應(yīng)變率達(dá)峰時間標(biāo)準(zhǔn)差;TESRDiff、TASL－Diff分別代表左心室18節(jié)段任意兩節(jié)段舒張早期、晚期應(yīng)變率達(dá)峰時間最大差值

討 論

HCM患者的主要特征是心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。組織學(xué)研究顯示，HCM患者心肌細(xì)胞肥大，排列紊亂，心肌間質(zhì)性纖維化，壁內(nèi)冠狀動脈基質(zhì)肥厚或異常增生，具有缺血性壞死和纖維化的病理組織學(xué)特征，這些病理特征不僅存在肥厚的節(jié)段，非肥厚節(jié)段也可存在，致使左心室舒張功能減低［5］。研究人員以往主要應(yīng)用二尖瓣血流頻譜評估左心室整體舒張功能，但由于二尖瓣血流頻譜易受年齡、心率、前后負(fù)荷、心肌收縮性、房室順應(yīng)性等多方面的影響，可能出現(xiàn)假性正?；荒軠?zhǔn)確評價左心室舒張功能［6］。后來組織多普勒及其衍生的新方法的出現(xiàn)，通過測定左心室縱軸運動評價舒張功能，可辨別假性正常化，較少受心率、前后負(fù)荷等的影響，但其由于其角度依賴性，在分析心尖節(jié)段及左心室短軸徑向、圓周方向的的心肌運動方面受到限制［7］。2DSTI是新近發(fā)展起來的一項技術(shù)，通過逐幀追蹤心肌的自然聲學(xué)斑點的位置變化，可測量心肌應(yīng)變、應(yīng)變率等，不依賴多普勒頻移，無角度依賴性，可以分析不同維度上的局部心肌運動，更能客觀、準(zhǔn)確地評價左心室整體與局部功能［8，9］。

本研究結(jié)果顯示，HCM組左心室整體舒張功能二尖瓣血流頻譜E峰及E/A均較正常組明顯減低，且組織多普勒E/Em較正常組顯著增大，一致說明HCM患者左心室整體舒張功能受損。與正常組比較，HCM組左心室長軸絕大多數(shù)節(jié)段SRe明顯減低，說明HCM患者左心室絕大多數(shù)節(jié)段心肌主動松弛功能受損嚴(yán)重，而SRa僅在后間隔、側(cè)壁及前壁的基底段，后間隔、側(cè)壁、前間隔中間段減低，說明HCM組左心室局部心肌順應(yīng)性亦受損，特別是在肥厚的室間隔節(jié)段和與之相鄰的節(jié)段。同時提示HCM患者舒張功能受損不僅發(fā)生在肥厚的室間隔，也發(fā)生在形態(tài)學(xué)未出現(xiàn)肥厚的左心室其他室壁各節(jié)段，可由上述病理學(xué)特點解釋，與其他基于組織多普勒及衍生的新技術(shù)研究結(jié)果一致，亦說明HCM患者心肌病變廣泛，左心室松弛性損害的范圍較順應(yīng)性損害的范圍廣，2D－STI可以在形態(tài)學(xué)出現(xiàn)異常前檢測出局部舒張功能受損［10，11］。左心室內(nèi)各節(jié)段心肌運動的同步性是保證心室收縮期有效射血和舒張期充盈的重要前提。有研究表明左心室非同步運動是導(dǎo)致舒張功能不全的必要因素，反映左心室整體心肌病變［12］。為了進一步探討HCM患者左心室舒張同步性運動，本研究還測量了左心室18節(jié)段舒張早期、晚期縱向應(yīng)變率達(dá)峰時間標(biāo)準(zhǔn)差(TESR－SD、TASR－SD)及18節(jié)段舒張早期、晚期縱向應(yīng)變率達(dá)峰時間最大差值(TESR－Diff、TASR－Diff)。研究結(jié)果顯示，TESR－SD、TASR－SD及TESR－Diff較對照組顯著增大，TASR－Diff與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明HCM患者特征性的病理改變已經(jīng)引起左心室舒張運動顯著不協(xié)調(diào)，不同步增加，并且提示在舒張早期室壁運動不同步表現(xiàn)明顯。

本研究的局限性在于，2D－STI本身要求有清晰的二維圖像，圖像質(zhì)量影響其追蹤測量，只有高的幀頻斑點追蹤技術(shù)才能準(zhǔn)確反映各時間點心肌節(jié)段的運動信息，對一些圖像質(zhì)量較差的檢查者不能得到準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，2D－STI技術(shù)可以無創(chuàng)、定量、可靠地評價HCM患者左心室舒張功能及心肌同步性運動情況。為臨床評價心功能提供一種新的方法，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

1 Marian AJ．Pathogenesis of diverse clinical and pathological phenotypes in hypertrophic cardiomyopathy［J］．Lancet，2000，355:58 －60

2 Hughes SE．The pathology of hypertrophic cardiomyopathy［J］．Histopathology，2004，44:412 －427

3 Maron BJ，Doerer JJ，Haas TS，et al．Sudden deaths in young competitive athletes:analysis of 1866 deaths in the United States，1980 －2006［J］．Circulation，2009，119(8):1085 －1092

4 De Marchi SF，Allemann Y，Seiler C，et al．Relaxation in hypertrophic cardiomyopathy and hypertensive heart disease:relations between hypertrophy and diastolic function［J］．Heart，2000，83(6):678 － 684

5 Marian AJ．Hypertrophic cardiomyopathy:from genetics to treatment［J］．Eur J Clin Invest，2010，40(4):360 －369

6 Khouri SJ，Maly GT，Suh DD，et al．A practical approach to the echocardiographic evaluation of diastolic function［J］．J Am Soc Echocardiogr，2004，17(3):290 －297

7 Nikitin NP，Witte KK．Application of tissue Doppler imaging in cardiology［J］．Cardiology，2004，101(4):170 －184

8 楊穎，陳峰，齊麗彤，等．二維應(yīng)變與組織多普勒評介心肌應(yīng)變的對比研究［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(11):834－836

9 Mondillo S，Galderisi M，Mele D，et al．Speckle － tracking echocardiography:a new technique for assessing myocardial function［J］．J Ultrasound Med，2011，30(1):71 －83

10 Oki T，Mishiro Y，Yamada H，et al．Detection of left ventricular regional relaxation abnormalities and asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy with the use of tissue Doppler imaging［J］．Am Heart J，2000，139(3):497 －502

11 趙敏，許亮，王蓓，等．彩超定量組織速度成像對肥厚型心肌病舒張運動的評價［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(6):830 －833

12 宋則周，馬靜．定量組織速度成像評價肥厚型心肌病患者左心室非同步舒張運動的初步研究［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15(6):405－407