韓 英 楊 娟 呂洋輝 趙臣銀 劉佳興 鄭笑娟

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病和多發(fā)病，人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的罹患率為19% ～67%，各種病理類型的甲狀腺癌發(fā)生率逐年增加，已成為增長速率最快的惡性腫瘤之一［1］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查已成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷最常用的方法。超聲造影是近年來發(fā)展較快的技術(shù)之一，可顯著提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的檢出率。本研究回顧性分析了甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲及超聲造影圖像的特征，并與病理結(jié)果對照，旨在探討超聲評分對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。

資料與方法

1．研究對象:2010年8月～2013年7月筆者醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)90例，男性21例，女性69例，患者年齡24～66歲，平均年齡46．8±9．6歲，結(jié)節(jié)直徑2～39mm，平均直徑8．4±4．9mm，結(jié)節(jié)單發(fā)49例，多發(fā)41例。甲狀腺良性結(jié)節(jié)65個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫49個，腺瘤9個，炎癥(包括慢性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎)5個，縫線肉芽腫2個，惡性結(jié)節(jié)84個，均為乳頭狀癌。

2．儀器與方法:(1)儀器使用:采用 Acuson Sequoia512、Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭，先行二維超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況，并用彩色多普勒記錄結(jié)節(jié)的周邊及內(nèi)部血供情況。然后行超聲造影檢查，采用對比脈沖序列超聲造影技術(shù)(CPS)，探頭發(fā)射頻率(4．0 ～7．0)MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)0．1 ～0．2，造影劑為Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)，以5ml生理鹽水反復(fù)震蕩混勻形成乳樣微泡懸液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑2．4毫升/人次，隨后以5ml生理鹽水沖管。注入造影劑同時按下計時鍵、動態(tài)存儲鍵，連續(xù)觀察3min，將所獲取的二維及造影圖像存儲于內(nèi)置硬盤中。(2)圖像分析:二維:①邊界:結(jié)節(jié)邊緣與周圍甲狀腺組織的分界，可為規(guī)則、不規(guī)則或周邊出現(xiàn)“蟹足”征、“毛刺”征;②境界:結(jié)節(jié)邊緣區(qū)別于周邊甲狀腺組織的清晰程度，可為邊緣清晰、邊緣不清或欠清;③縱橫比:結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比，可為＜1或≥1;④內(nèi)部低回聲:結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲低于周邊正常甲狀腺組織;⑤后方回聲衰減:注意排除由鈣化引起的聲影;⑥微小鈣化:結(jié)節(jié)內(nèi)部≤2mm的鈣化點，但非結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)(后伴“彗尾”征);⑦突破甲狀腺包膜:甲狀腺結(jié)節(jié)突向甲狀腺包膜導(dǎo)致包膜連續(xù)性中斷;⑧內(nèi)部型血供:結(jié)節(jié)內(nèi)血供以內(nèi)部為主，可為單純內(nèi)部血供、以內(nèi)部為主的周邊內(nèi)部混合血供;⑨可疑頸部淋巴結(jié):卵圓形、回聲增高、微鈣化、囊性變，符合其中之一判定為可疑頸部淋巴結(jié)［2］。(3)超聲造影:①增強(qiáng)時間:造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織的時間差異，分為早增強(qiáng)、同步增強(qiáng)、遲增強(qiáng);②增強(qiáng)程度:達(dá)峰時結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織增強(qiáng)程度差異，分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng);③增強(qiáng)均勻度:達(dá)峰時結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑分布的均勻程度，分為均勻增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)(包括灌注缺損);④消退時間:結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織在造影劑消退時間上的差異，分為早消退、同步消退、遲消退。結(jié)節(jié)超聲特征評分見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征評分法

3．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制超聲得分的ROC曲線，探討評分對甲狀腺實性結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值，計算各評分的約登指數(shù)，獲取預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性的最佳臨界值。

結(jié) 果

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲得分分析見表2。

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為縱坐標(biāo)，100－特異性(%)為橫坐標(biāo)構(gòu)建ROC曲線(圖1)，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積為0．936，95%的置信區(qū)間為0．897～0．936。以超聲得分為6分鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，約登指數(shù)最高(1.76)，敏感度、特異性分別為 89.3%、86．2%。

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲得分(個)

圖1 超聲得分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

90例共149個結(jié)節(jié)中，單發(fā)結(jié)節(jié)49例，多發(fā)41例，甲狀腺良性結(jié)節(jié)65個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫49個，腺瘤9個，炎癥(包括慢性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎)5個，縫線肉芽腫2個，惡性結(jié)節(jié)84個，均為乳頭狀癌(圖2)。超聲得分＜6分的惡性結(jié)節(jié)共9個，≥6分的良性結(jié)節(jié)共9個，其中包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(2個)、結(jié)甲(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以下同)伴慢性炎癥(2個)、結(jié)甲伴出血囊性變(1個)、結(jié)甲伴鈣化(1個)、亞急性甲狀腺炎(1個)、縫線肉芽腫(2個)。

討 論

圖2 甲狀腺乳頭狀癌

高頻超聲作為一種重要的影像學(xué)檢查，已成為甲狀腺疾病檢查的首選方法［3］。甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的超聲特征普遍存在著“同病異圖、同圖異病”的現(xiàn)象，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別成為超聲醫(yī)生乃至臨床醫(yī)生的重要難題。二維超聲的某些聲像圖特征對于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別具有一定價值，超聲造影通過顯示結(jié)節(jié)內(nèi)微血管分布及血流情況，對于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別具有重要意義。

本研究從9項二維超聲特征和4項超聲造影特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合評分，以尋求最佳的評分臨界值來預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，從而利于臨床醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生做出正確判斷，早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)。Moon等［4］認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征縱橫比≥1，毛刺樣邊界，低回聲及微小鈣化，具備特征之一診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性為83．3%、74．0%、78．0%。韋力等［5］研究發(fā)現(xiàn)后方回聲衰減、突破包膜及可疑頸部淋巴結(jié)診斷結(jié)節(jié)的特異性最高，但敏感度較低。于邵梅等［6］也提出，惡性結(jié)節(jié)多境界不清，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部低回聲、縱橫比＞1，以雜亂或穿支血流多見，微小鈣化的特異性在90%以上［7］。近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的后方聲衰減評估已被許多學(xué)者納入研究之列，因惡性腫瘤本身結(jié)構(gòu)致密，超聲波通過時被大量吸收，導(dǎo)致后方聲衰減［8～10］。超聲造影是近幾年來發(fā)展較快的超聲新技術(shù)之一，通過顯示結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的分布，能顯著補(bǔ)充二維超聲的不足，本文在研究上述9項二維超聲特征的同時，涉入了超聲造影顯像特征。據(jù)周琦等［11，12］提出的遲增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、早消退為惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合二維超聲予以綜合評分。

本組研究中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫造影多表現(xiàn)為早或同步增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、高或等增強(qiáng)、遲或同步消退。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在甲狀腺腫的基礎(chǔ)上反復(fù)增生和退縮形成的，在結(jié)節(jié)增生的不同時期，結(jié)節(jié)內(nèi)血供特點不同，因此，造影模式不盡相同。腺瘤多表現(xiàn)為早增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、高增強(qiáng)、遲消退。這與腫瘤周邊反復(fù)形成包繞狀血管，并從周邊向內(nèi)部逐級發(fā)出分支有關(guān)。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為遲增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、低增強(qiáng)、早消退。惡性結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，張力較高，對內(nèi)部新生血管的破壞，導(dǎo)致血管網(wǎng)絡(luò)扭曲，局部血供豐富和局部缺血共存，以及大量動靜脈瘺的存在均可導(dǎo)致造影時出現(xiàn)“慢進(jìn)快退”、不均勻、低增強(qiáng)的造影模式。本組2例結(jié)甲囊性變者，二維未見明顯液性暗區(qū)，表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，但局部囊性變導(dǎo)致超聲造影顯示為不均勻、等增強(qiáng)。炎性結(jié)節(jié)共5例，二維多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則，境界不清，內(nèi)部低回聲，出現(xiàn)縱橫比的改變，內(nèi)多見血流。單純二維超聲難以與惡性結(jié)節(jié)相鑒別，但造影多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)同步于周邊正常甲狀腺組織增強(qiáng)及消退，造影劑達(dá)峰時等增強(qiáng)，內(nèi)造影劑分布均勻。本組2例結(jié)甲伴慢性炎癥者、1例亞急性甲狀腺炎者超聲評分均超過6分，二維及超聲造影均與惡性結(jié)節(jié)難以區(qū)別，臨床工作中若結(jié)合血生化指標(biāo)(T3、T4、抗體等)對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷會有所幫助。

綜上所述，超聲得分預(yù)測甲狀腺實性結(jié)節(jié)良惡性的最佳臨界值為6分，≥6分惡性可能性大，＜6分良性可能性大。但此次研究中，甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑范圍為2～39mm，直徑范圍變動較大，某些超聲特征的評分對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性估測準(zhǔn)確性降低，如縱橫比對較小的結(jié)節(jié)良惡性診斷價值較高，隨著結(jié)節(jié)的增大，其診斷意義降低［6］。因此，限定結(jié)節(jié)的直徑范圍，同時增加樣本量，超聲評分對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷會更加準(zhǔn)確。另外，甲狀腺超聲造影目前仍處于探索階段，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，此方面還有待于進(jìn)一步研究。

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