柳鑫 段華

子宮腔粘連性疾病在我國發(fā)生率高居世界首位，并且呈逐年增長趨勢，據(jù)報道大約40%的不孕患者和7%的繼發(fā)性閉經(jīng)均有不同程度的宮腔粘連［1］。目前，針對重度子宮腔粘連性疾病尚沒有能夠改善生育功能和月經(jīng)生理的有效治療，既往有報道標準的宮腔鏡宮腔粘連性疾病分離手術(shù)后再粘連率高達62.5%，妊娠成功率僅約20%［2］。對于宮腔粘連疾病的臨床特點及影響療效的因素、治療后的效果如何尚缺少基于大量病例的報告及系統(tǒng)分析。本研究通過對宮腔粘連患者的臨床資料的全面收集與分析旨在了解宮腔粘連疾病的臨床特點及治療結(jié)局以及影響治療結(jié)局的因素，為宮腔粘連的診療與預(yù)后評估提供參考。

資料與方法

1．病例來源:(1)研究對象:調(diào)查2005年1月～2011年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院微創(chuàng)中心因?qū)m腔粘連住院診治的患者的臨床資料。期間共有450人住院治療，153例患者為有生育要求并配合電話隨訪，作為此次研究的研究對象，117例患者無生育要求，180人電話隨訪時失訪被排除研究對象之外?；颊咂骄挲g32．04±4．4歲，平均在校讀書年數(shù)13．9±2．9年，平均孕次2．21 ±1．6次。(2)診斷及分類標準:宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，依據(jù)1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)標準對宮腔鏡下IUA進行分度，分為輕、中、重度，153例患者中，重度宮腔粘連患者56例、中度宮腔粘連患者84例、輕度宮腔粘連患者13例。(3)IUA分類標準:根據(jù)1988年美國生育協(xié)會AFS評分系統(tǒng)，詳見表1。

表1 1988年美國生育協(xié)會宮腔粘連程度評估方法［3］

2．治療方案:所有患者均行腹腔鏡或B超監(jiān)護下宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后子宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)(115例)或放置Foly's球囊與宮內(nèi)節(jié)育器(38例)作為機械屏障預(yù)防粘連，經(jīng)雌－孕激素人工周期治療3個月，3個月后再次行宮腔鏡檢查，同時取出宮內(nèi)節(jié)育器。如有再次粘連發(fā)生，則行二次宮腔粘連分離術(shù)，并放置宮內(nèi)節(jié)育器，及人工周期治療，3個月后再次行宮腔鏡檢查及取出宮腔節(jié)育器，宮腔鏡二探無粘連者告之盡快計劃妊娠。

3．隨訪及療效評定:術(shù)后3個月隨訪1次，宮腔鏡下取環(huán)并再次鏡檢評估。宮腔鏡下宮腔形態(tài)療效評定標準如下［6］:(1)治愈:宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)宮角與輸卵管口。(2)有效:宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口。(3)無效:術(shù)后宮腔再粘連。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況分類標準:以患者自身人流前正常月經(jīng)做參照，并與術(shù)前做對比，分為:①月經(jīng)恢復(fù)正常:較宮腔操作前基本一致;②月經(jīng)恢復(fù)有效:較術(shù)前月經(jīng)量多，但未達正常;③月經(jīng)恢復(fù)無效，月經(jīng)無明顯改善，甚至從月經(jīng)量減少變成閉經(jīng)，包括術(shù)后前3個月月經(jīng)量稍好轉(zhuǎn)，之后逐步減少，較術(shù)前無好轉(zhuǎn)。

4．建立EXCEL數(shù)據(jù)庫:收集患者年齡、學(xué)歷、臨床表現(xiàn)、既往生育史、宮腔操作史、宮腔鏡檢查結(jié)果、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后防粘連措施、術(shù)后3個月宮腔鏡二探結(jié)果、術(shù)后月經(jīng)情況、妊娠情況與妊娠結(jié)局資料，雙人錄入EXCEL數(shù)據(jù)庫。

5．統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件，對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的兩組計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用行×列χ2檢驗。針對可能影響妊娠的因素先進行單因素分析，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(P＜0．2)，再進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．宮腔粘連發(fā)病病因:IUA發(fā)病原因以妊娠相關(guān)的宮腔操作為主，其中人工流產(chǎn)居于首位，有人流史者108例，占74．5%，自然流產(chǎn)后清宮10例，中期引產(chǎn)后清宮6例，產(chǎn)后清宮8例，產(chǎn)后感染2例，葡萄胎清宮后2例，非妊娠損傷占17例，包括:息肉切除術(shù)后1例，中隔切除術(shù)后1例，黏膜下肌瘤術(shù)后1例，潛在感染因素14例，其病史中多數(shù)有下腹痛病史并有進行雙側(cè)輸卵管通液或造影術(shù)史。

2．月經(jīng)改變與粘連程度:宮腔粘連患者以月經(jīng)減少為主要表現(xiàn)，其中輕度患者月經(jīng)減少發(fā)生率30.8%(4/13)，無閉經(jīng)發(fā)生;中度患者月經(jīng)減少發(fā)生率60．7%(51/84)，閉經(jīng)發(fā)生率 0．12%(1/84);重度患者月經(jīng)減少發(fā)生率71．4%(40/56)及閉經(jīng)發(fā)生率17．9%(10/56)，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3．刮宮次數(shù)與粘連程度:依據(jù)宮腔粘連分度進行分組，分析每組刮宮次數(shù)，提示重度粘連組刮宮次數(shù)多于中度粘連組患者(P＜0．01)，結(jié)果見表2。

表2 宮腔粘連分度與刮宮次數(shù)的相關(guān)性

4．宮腔鏡二探結(jié)果與粘連程度:153例患者對其依據(jù)宮腔粘連分度進行卡方檢驗結(jié)果提示重度宮腔粘連患者術(shù)后3個月宮腔鏡二探再粘連率為44．6%(25/56)，較中度21．4%(18/84)及輕度宮腔粘連患者 0%(0/13)術(shù)后更易發(fā)生二次粘連(χ2=14．07，P＜0．01)。

5．影響術(shù)后能否妊娠相關(guān)因素:(1)影響妊娠結(jié)局的單因素及多因素Logistic回歸分析:對上述收集資料進行單因素及多因素分析，對于P＜0．2的單因素進入Logistic回歸分析。結(jié)果表明，年齡小、輕度宮腔粘連、術(shù)后月經(jīng)改善是利于宮腔粘連患者治療后妊娠的因素(P＜0．05)，而學(xué)歷，宮腔粘連分型、手術(shù)時間、術(shù)后防粘連措施與妊娠結(jié)局無關(guān)，詳見表3。(2)二探再粘連組妊娠率明顯低于二探無粘連組:按二探是否有粘連進行分組，比較兩組妊娠結(jié)局:二探再粘連組妊娠率為18．6%(8/43)，明顯低于二探無粘連組 62．7%(69/110)，χ2=24．08，P ＜0．01。

表3 與妊娠結(jié)局相關(guān)的多因素Logistic回歸分析

6．宮腔粘連患者術(shù)后妊娠結(jié)局:筆者的研究中153人中術(shù)后有77人成功受孕，其中10人流產(chǎn)，49人活產(chǎn)，活產(chǎn)率63．6%(49/77)，活產(chǎn)中剖宮產(chǎn)率高達81．6%，剖宮產(chǎn)指征中多為高齡初產(chǎn)或珍貴兒，少數(shù)為產(chǎn)科指征。2例發(fā)生產(chǎn)前大出血合并早產(chǎn)，3例發(fā)生產(chǎn)后大出血，胎盤異常發(fā)生率為12．2%，1例因胎盤植入切除子宮。

討 論

1．宮腔粘連發(fā)病原因:對妊娠子宮宮腔的損傷是造成宮腔粘連的首要原因。這種損傷包括流產(chǎn)后、足月產(chǎn)產(chǎn)后刮宮或剖宮產(chǎn)。Schenker等［4］綜述了1856例IUA患者，妊娠是首要的因素。66．7%IUA發(fā)生在流產(chǎn)后刮宮，21．5%IUA發(fā)生在產(chǎn)后刮宮后，2%IUA發(fā)生在剖宮產(chǎn)后，0．6%IUA發(fā)生在葡萄胎刮宮后。對妊娠子宮刮宮是宮腔粘連發(fā)生的危險因素的解釋是因子宮內(nèi)膜的再生需要雌激素，而產(chǎn)后刮宮發(fā)生在低雌激素水平狀態(tài)。另外一種解釋是妊娠后子宮處于脆弱狀態(tài)，當(dāng)刮宮時子宮內(nèi)膜的基底層更易被任何損傷破壞。Westedorp等［5］報道了在隨機的宮腔鏡檢查中，在產(chǎn)后胎盤不全二次刮宮或流產(chǎn)不全二次刮宮的人群中有40%發(fā)生了宮腔粘連。

對非妊娠宮腔的損害也可造成宮腔粘連。Schenker等［4］和 Taskin 等［6］報道宮腔粘連可發(fā)生在診斷性刮宮后(1856例中有30例，占1．6%)、開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后(1856例中有24例，占1．3%)、宮頸活檢或?qū)m頸息肉切除術(shù)(1856例中有10例，占0.5%)、上環(huán)術(shù)(1856例中有3例，占0．2%)以及鐳的使用(1856中有1例，占0．05%)。感染可加重損傷對子宮內(nèi)膜的作用，從而對宮腔粘連的形成起到協(xié)同效應(yīng)。所以損傷、繼之的炎癥、合并低雌激素水平，可潛在造成宮腔纖維化。1956年研究人員首次報道子宮內(nèi)膜結(jié)核可造成嚴重的宮腔粘連，造成宮腔的堵塞，子宮內(nèi)膜的損害，導(dǎo)致不孕或閉經(jīng)［7］。子宮畸形患者更易反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)，結(jié)果會造成多次宮腔操作，從而更易發(fā)生宮腔粘連。除上述因素外，個體本身的體質(zhì)因素，比如一次輕微的刮宮即可造成嚴重的宮腔粘連，或沒有明顯的原因即造成嚴重的宮腔粘連。綜上所述，避免宮腔操作是預(yù)防宮腔粘連的關(guān)鍵，任何宮腔手術(shù)要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴格消毒，手術(shù)操作要輕柔，術(shù)后預(yù)防感染發(fā)生，以減少對子宮內(nèi)膜基底層的破壞，減少宮腔粘連的發(fā)生。

2．宮腔粘連分度相關(guān)臨床特點:重度宮腔粘連往往有月經(jīng)減少表現(xiàn)，所以建議患者當(dāng)出現(xiàn)人工流產(chǎn)后月經(jīng)減少癥狀時要及時就診，及時治療，避免再次妊娠時流產(chǎn)發(fā)生，增加刮宮機會，對子宮造成多次損傷，使宮腔粘連加重，影響患者月經(jīng)及生育功能的恢復(fù)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)重度宮腔粘連患者既往刮宮次數(shù)多，尤其有些患者1次人工流產(chǎn)不全，行2次刮宮，人工流產(chǎn)不全后持續(xù)陰道出血，給感染造成機會，加上2次刮宮對子宮內(nèi)膜造成進一步損傷，使宮腔粘連加重，隨著時間進展，損傷處的內(nèi)膜開始瘢痕性修復(fù)，使得重度宮腔粘連患者再次妊娠時發(fā)生胚胎停育而再次刮宮，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，所以提倡患者行藥物流產(chǎn)，行B超引導(dǎo)下刮宮，避免不全流產(chǎn)發(fā)生。

3．宮腔粘連的治療及影響治療結(jié)局的因素:目前關(guān)于IUA的治療主要聚焦在“兩個方面”:第一方面是經(jīng)宮頸宮腔鏡粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions，TCRA)，通過對子宮腔粘連性疾病瘢痕組織的分離/切除，恢復(fù)子宮腔正常解剖學(xué)形態(tài)。第二方面是子宮腔粘連性疾病分離術(shù)后防治創(chuàng)面再粘連、促進子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)。多采用TCRA術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊、防粘連蛋白膠、羊膜，以及術(shù)后2周起，每隔1～3周進行1次纖維宮腔鏡探查和鏡下新生疏松粘連帶鈍性分離術(shù)來預(yù)防術(shù)后致密黏連的再形成，采用雌激素促進子宮內(nèi)膜生長修復(fù)［8］。在本研究中單因素及多因素分析表明，年齡小、輕度宮腔粘連、術(shù)后月經(jīng)改善是利于宮腔粘連患者治療后妊娠的因素。而學(xué)歷、宮腔粘連分型、手術(shù)時間、術(shù)后防粘連措施與妊娠結(jié)局無關(guān)。這可能與年齡小者機體組織修復(fù)能力強、卵巢功能旺盛、生育力強有關(guān)。月經(jīng)改善者妊娠率升高，表明經(jīng)治療內(nèi)膜得以修復(fù)，宮腔解剖恢復(fù)，月經(jīng)血流出道通暢，而月經(jīng)量增加，有利于患者妊娠。而重度宮腔粘連由于子宮體積縮小，殘留內(nèi)膜減少，子宮血供減少，必然導(dǎo)致其妊娠結(jié)局差。粘連分離術(shù)后二次粘連是影響術(shù)后妊娠效果的重要因素，如何避免術(shù)后再次粘連亦是值得重視的問題。

4．宮腔粘連患者術(shù)后妊娠結(jié)局:在2006年Fedele等［9］總結(jié)宮腔粘連患者手術(shù)治療后宮內(nèi)妊娠率從22．9%到45．3%，活產(chǎn)率為 28．7% ～32．1%。大量的綜述報道活產(chǎn)率為32% ～76%。粘連越致密，妊娠率與足月活產(chǎn)率越低。對于妊娠的人群中會有嚴重的并發(fā)癥發(fā)生包括胎盤植入。不同報道發(fā)生胎盤植入的發(fā)生率有所不同。在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)有5例為前置胎盤，1例為胎盤植入，均造成圍生期大出血，甚至失去子宮。所以宮腔粘連患者術(shù)后妊娠時，孕期要加強監(jiān)護，盡可能計劃終止妊娠，以免發(fā)生圍生期大出血，造成不良結(jié)局。

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2 Soo P．Prevalence of uterine synechia after abortion evacuation curettage［J］．Med J，2007，125:261 －264

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8 Charles M，March M，D．Asherman's synduome［J］．Semin Reprod Med 2011，29:83 －94

9 Fedele LM，Bianchi SM，F(xiàn)rontino GM，Septums and synechiae:approaches to surgical correction［J］．Clin Obstet Gynecol，2006，49:767－788