陳允祥

肥厚型心肌病是心血管內(nèi)科較為常見的疾病，本病的發(fā)病和基因突變有關(guān)［1］。隨著病情的發(fā)展，患者可出現(xiàn)呼吸困難、頭暈等臨床癥狀，甚至可發(fā)生心源性猝死［2］。肥厚型心肌病伴有惡性室性心律失常的患者，其發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［3］。胺碘酮為III 類抗心律失常藥，其通過(guò)延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，減慢心肌細(xì)胞產(chǎn)生下一次動(dòng)作電位的時(shí)間，消除折返激動(dòng)，起到抗心律失常的作用［4］。倍他樂(lè)克為β 受體阻滯劑，通過(guò)和心肌細(xì)胞異位起搏點(diǎn)β1 腎上腺素能受體結(jié)合，起到拮抗β1 受體的激動(dòng)的作用，可用于心律失常的治療［5］。本研究觀察小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克對(duì)肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年6 月～2013 年6 月收治的肥厚型心肌病并發(fā)惡性室性心律失?；颊?2 例。男58 例，女24 例，年齡23 ～54歲，平均年齡(33.45 ±6.35)歲，均為持續(xù)性室速、突發(fā)心悸、呼吸困難、胸悶等就診。接診后，盡快給予Holter、心臟彩超、胸部X 光片等相關(guān)檢查，確診疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Holter 檢查結(jié)果以及勞恩室性早搏分級(jí)法，將勞恩室性早搏分級(jí)3 級(jí)以上的惡性心律失?；颊呒{入研究［6］。參照《肥厚型心肌病診斷治療指南》［6］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。排除心房纖顫等室上性心律失常，甲亢、藥物性心律失常患者。

1.3 治療方法

小劑量胺碘酮(賽諾菲制藥有限公司，批號(hào):20101101)聯(lián)合倍他樂(lè)克(即美托洛爾，阿斯利康制藥有限公司，批號(hào):1017225)口服治療。胺碘酮用法:口服，0.2 g/次，每日2 次;倍他樂(lè)克用法:口服，6.25 mg/次，每日2 次;連續(xù)治療一個(gè)星期后，胺碘酮的口服劑量減為0.1 g/次，每日1 次，長(zhǎng)期維持。倍他樂(lè)克的服用劑量主要依照患者的耐受程度給予，12.5 mg/次，每日2 次，并長(zhǎng)期維持。一個(gè)月為一個(gè)療程，3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前和治療后均查Holter，同時(shí)在此期間每周行常規(guī)心電圖檢查一次。動(dòng)態(tài)觀察患者在治療期間的最長(zhǎng)QT 間期、最短QT 間期、QT 離散度以及不良反應(yīng)事件。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］

有效:經(jīng)治療，無(wú)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作頻率較前減少90%以上，室性早搏的次數(shù)減少超過(guò)75%。無(wú)效:經(jīng)治療，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和/或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速仍時(shí)有發(fā)作，室性早搏次數(shù)未見明顯減少甚至有所增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)3 個(gè)療程后，62 例有效，20 例無(wú)效，有效率75.61%。治療后的最短QT 間期為(350 ±36)ms，顯著高于治療前的(307 ±31)ms(p ＜0.05);治療后的QT 離散度為(64 ±17)ms，顯著低于治療前的(96 ±29)ms(p ＜0.05)，見表1。

表1 治療前后的最大QT 間期、最小QT 間期以及QT 間期離散度對(duì)比情況 (±s)

表1 治療前后的最大QT 間期、最小QT 間期以及QT 間期離散度對(duì)比情況 (±s)

注:與治療前對(duì)比，1)p ＜0.05

指標(biāo) 治療前 治療后最長(zhǎng)QT 間期411 ±35 421 ±32最短QT 間期 307 ±31 350 ±361)QT 離散度 96 ±29 64 ±171)

2.2 不良反應(yīng)

8 例患者出現(xiàn)輕微惡心欲嘔，經(jīng)對(duì)癥治療后，癥狀緩解;4例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，患者能夠耐受，給予繼續(xù)治療。不良反應(yīng)發(fā)生率14.63%(12/82)。

3 討論

肥厚型心肌病患者主要表現(xiàn)為不對(duì)稱性的心室肌肥厚，心肌細(xì)胞排列紊亂，導(dǎo)致心肌肌纖維的粗細(xì)不一。由于這一心肌生理基礎(chǔ)，導(dǎo)致在心肌電生理傳導(dǎo)上，容易由于心肌細(xì)胞的復(fù)機(jī)時(shí)間不同而出現(xiàn)各種折返途徑，引起折返激動(dòng)。折返激動(dòng)傳導(dǎo)至心室則可能引起各種室性心律失常的發(fā)生。如果室性心律失常得不到有效控制，進(jìn)一步發(fā)展，患者可由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂等原因而出現(xiàn)心源性猝死［8］。本病患者發(fā)生心源性猝死可毫無(wú)征兆，其發(fā)生率可達(dá)0.1% ～1.0%左右［11］。有研究發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的發(fā)生與心源性猝死直接相關(guān)［9］。

胺碘酮為III 類抗心律失常藥，通過(guò)與心肌細(xì)胞膜上的α腎上腺受體和β 腎上腺受體的非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，延緩其激動(dòng)的產(chǎn)生，達(dá)到延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期以及達(dá)到下一次動(dòng)作電位的時(shí)間，減慢傳導(dǎo)，有利于終止折返激動(dòng)［10-11］。本研究患者服用胺碘酮后，其心室率得到了有效控制。對(duì)于肥厚型心肌病伴惡性心律失常具有良好的治療作用。在抗心律失常的治療上，倍他樂(lè)克能抑制交感神經(jīng)的興奮，減緩心肌細(xì)胞4 期的除極速度以及0 期動(dòng)作電位的升高速度，降低心肌細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)速度，有效穩(wěn)定心室率，起到抗心律失常的作用［12］。同時(shí)，倍他樂(lè)克的應(yīng)用能夠?qū)Ψ屎裥托募〔』颊咝募〖?xì)胞增生以及過(guò)度氧化的過(guò)程起到抑制作用，對(duì)減少心肌細(xì)胞的凋亡、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，減輕心室肌肥厚均有積極的意義。本研究采用小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常，有效率較高，同時(shí)治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)輕微，藥物的安全性較好。

QT 離散度是最長(zhǎng)QT 間期和最短QT 間期兩者的差值，其能夠反應(yīng)心室肌細(xì)胞電活動(dòng)的不穩(wěn)定性，是反應(yīng)心室肌細(xì)胞復(fù)極不均一性的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)［13］。本研究患者治療后的最長(zhǎng)QT 間期沒(méi)有顯著改變，而最短QT 間期則顯著延長(zhǎng)，QT 離散度顯著縮短。文獻(xiàn)報(bào)道QT 離散度是室性心律失常以及心源性猝死的預(yù)測(cè)因素［14］，因此，本研究發(fā)現(xiàn)的QT 離散度顯著縮短可佐證小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常起到了積極的效果。

綜上所述，小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常具有較好的療效，能夠穩(wěn)定患者的病情，且不良反應(yīng)少，值得在臨床推廣。

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