郭獻山 吳煥卿

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)危重，且易誤診或漏診。據(jù)報道，血乳酸水平達到9 ～13 mmol/L時，病死率高達90%，血乳酸水平＞13 mmol/L時，病死率高達98%［1］。近年來，開展的連續(xù)性血液凈化技術(shù)/連續(xù) 性 腎 臟 替 代 治 療［2］(Continuos Blood Purification，CBP/Continuos Renal Replacement Therapy，CRRT )具備血流動力學(xué)穩(wěn)定、迅速改善內(nèi)環(huán)境、利于補液及營養(yǎng)支持、緩慢連續(xù)超濾等多種優(yōu)點，已成為危重患者的重要輔助治療手段。我院收治的11 例糖尿病乳酸性酸中毒患者實施連續(xù)性血液凈化(CBP)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科2011 年5 月～2013 年5 月收治住院的糖尿病乳酸性酸中毒20 例，男11 例，女9 例;年齡(53.4 ±13.5)歲;均為2 型糖尿病，病史5 ～19 年;15 例伴糖尿病腎病，慢性腎臟病(CKD)4 ～6 年，其中，CKD 5 期患者9 例，7 例并發(fā)嚴重感染(肺部感染4 例，糖尿病足感染2 例，急性胃腸炎1 例);6 例患者合并心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級;13 例有雙胍類藥物服用史，服用降糖靈3 例，服用二甲雙胍10 例，所有患者均有深大呼吸，皮膚潮紅，神志模糊或昏迷，7 例出現(xiàn)呼吸衰竭需要行氣管插管呼吸機輔助通氣，均符合糖尿病乳酸性酸中毒(Diaberic Lactic Acidosis，DLA)診斷標準［3］。血乳酸＞5 mmol/L，動脈血氣pH≤7.35，陰離子間隙﹤18 mmol/L，HCO-3 ﹤10 mmol/L，血酮體陰性。根據(jù)是否行血液凈化治療，分成常規(guī)治療組9 例，血液凈化組11 例，常規(guī)治療組男5 例，女4 例;年齡(43.8 ±7.5)歲;肌酐(85.9 ±31.2)μmol/L，血糖(12.4 ± 4.9)mmol/L，APACHE - Ⅱ(11.3 ±2.4)。血液凈化組中，男6 例，女5 例;年齡(44.8 ±6.3)歲，肌酐(86.4±30.8)μmol/L，血糖(11.8±4.5)mmol/L，APACHE-Ⅱ(11.5±2.7)。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療組 病因治療，補液擴容，在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、心功能狀態(tài)的情況下快速補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，以生理鹽水及平衡液為主，5%碳酸氫鈉持續(xù)緩慢靜脈滴注，補堿速度:μmmol/L=BE(剩余堿)×0.25 kg(體重)糾正酸中毒，糾正pH≥7.30。應(yīng)用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素，提升血壓?？刂蒲?高血糖者，小劑量胰島素［0.1 u/(h·kg)］加入生理鹽水中靜脈滴注，吸氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，伴有呼吸衰竭時，行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或氣管插管有創(chuàng)機械通氣，維持呼吸穩(wěn)定。改善重要臟器功能藥物。

1.2.2 血液凈化組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CBP/CRRT，采用股靜脈穿刺留置臨時導(dǎo)管作為血液通路，干預(yù)模式為連續(xù)靜脈–靜脈血液濾過(Continuos Veno -Venous Hemofitration，CVVH)采用百特Accura 或貝朗Biapact 連續(xù)性腎臟替代治療機(Continuos Renal Replacement Therapy，CRRT):置換液速度為3 000 ml/h，碳酸氫鹽置換液采用前稀釋方法輸入，選擇枸櫞酸或低分子肝素抗凝，血流量180 ～230 ml/min，置換液輸注方式采取100%前稀釋方式。置換液配方Na+140 mmol/L，K+4 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，葡萄糖10 mmol/L。血液凈化前將濾器及血路管道用肝素鹽水預(yù)沖，首劑25 ～50 u/kg，維持量750 ～1 500 u/h，根據(jù)活化部化部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整抗凝劑用量，保證APTT 40 ～55 s。如患者存在凝血問題，采取無肝素血液凈化，用生理鹽水200 ml 每2 h 沖洗管路1 次。根據(jù)患者的容量負荷及中心靜脈壓調(diào)整超濾量，治療時間不少于48 h，通過觀察患者臨床癥狀，定時(每2 ～4 h)測定并記錄患者治療前后生化指標變化評估治療效果。治療2、12、24、48 h 復(fù)查血生化。并以生化結(jié)果決定是否繼續(xù)CRRT，根據(jù)臨床情況做2 ～7 d。

1.3 觀察指標

觀察治療過程中血壓、脈搏、呼吸、神志改變等情況;治療前及治療后12、24、48 h 監(jiān)測尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血鉀(K+)、血糖(Glu)、血二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、全血乳酸(Clac)、血pH 值的變化，搶救成功及死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料數(shù)據(jù)采用(±s)以表示，均數(shù)的兩兩比較采用方差分析，兩組病死率的比較用Fisher 確切概率法(因有T ＜1 及n ＜40)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血酸中毒指標變化

治療后兩組二氧化碳結(jié)合力、pH 均有改變，兩組同一間點動脈血pH 值比較，p ＞0.05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論常規(guī)治療還是血液凈化方法，均可糾正pH 值，治療后兩組乳酸比較，血液凈化組明顯低于常規(guī)治療組，p ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明單純補碳酸氫鹽并不能糾正血液乳酸過高現(xiàn)象。見表1。

表1 兩組血酸中毒指標比較 ［n，(±s)］

表1 兩組血酸中毒指標比較 ［n，(±s)］

注:同一時間點兩組動脈血二氧化碳結(jié)合力、pH 值比較，1)p ＞0.05;兩組同一時間點乳酸值比較，2)p ＜0.05，3)p ＞0.05;同一組別不同時間點乳酸值比較，與治療前同期，4)p ＞0.05，5)p ＜0.05

組別 例數(shù) 治療時間酸中毒指標二氧化碳結(jié)合力 乳酸(mmol/L)pH常規(guī)治療組 9 治療前0 h 7.10 ±0.30 12.1 ±3.2 7.01 ±0.12治療后12 h 19.98 ±0.15 10.2 ±3.42) 7.16 ±0.06治療后24 h 20.50 ±8.69 9.1 ±2.24) 7.20 ±0.02治療后48 h 21.28 ±7.62 7.4 ±3.05) 7.38 ±0.07血液凈化組 11 治療前0 h 7.11 ±0.391) 13.2 ±3.53) 7.04 ±0.101)治療后12 h 20.04 ±0.161) 9.3 ±3.33)4) 7.21 ±0.051)治療后24 h 21.51 ±8.701) 5.0 ±1.12)5) 7.28 ±0.011)治療后48 h 22.29 ±7.631) 3.0 ±1.12) 7.39 ±0.061)

2.2 兩組血液臨床生化指標變化

血液凈化組在治療后，治療12、24、48 h 血肌酐和尿素氮、鉀水平分別下降，較常規(guī)治療組明顯(p ＜0.05)，說明血液凈化可有效降低血肌酐、尿素氮。兩組血糖在治療后相比較，差異無統(tǒng)計意義(p ＞0.05)，說明血液凈化組與常規(guī)治療組均可降低血葡萄糖。見表2。

2.3 兩組預(yù)后比較

兩組患者血pH 值均糾正至7.3 以上，血液凈化組血乳酸均恢復(fù)正常，常規(guī)組9 例患者中死亡4 例(3 例乳酸未糾正，1例多臟器功能衰竭)，死亡率44.44%;血液凈化組無死亡病例，所有患者均痊愈出院，死亡率0，兩組死亡率比較(Fisher確切概率法，p=0.021，)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，p ＜0.05。

表2 兩組血生化指標比較 ［n，(±s)］

表2 兩組血生化指標比較 ［n，(±s)］

注:與常規(guī)治療組比較，1)p ＜0.05，2)p ＞0.05

組別 例數(shù) 治療時間血液生化指標肌酐 尿素氮 葡萄糖 鉀常規(guī)治療組 9 治療前0 h 88 ±32 10.6 ±2.9 11.13 ±3.21 5.79 ±1.69治療后12 h 90 ±34 10.4 ±4.0 9.87 ±1.54 5.68 ±1.45治療后24 h 87 ±22 8.5 ±3.2 7.87 ±1.32 4.98 ±1.28治療后48 h 85 ±33 8.4 ±2.6 6.89 ±1.98 4.97 ±1.15血液凈化組 11 治療前0 h 87 ±24 10.3 ±4.0 11.15 ±4.12 5.80 ±1.72治療后12 h 63 ±331) 6.3 ±2.81) 9.23 ±3.122) 3.87 ±1.241)治療后24 h 50 ±221) 4.5 ±1.11) 7.89 ±1.281) 3.69 ±1.181)治療后48 h 44 ±171) 4.3 ±0.71) 6.12 ±2.382) 3.57 ±1.241)

3 討論

糖尿病合并乳酸中毒臨床上并非罕見，隨著診斷技術(shù)提高，該病確診率明顯增加，單純依靠藥物難以起效，其病死率較高，達50%［4-5］。糖尿病乳酸中毒常規(guī)治療主要依靠補液，擴容，改善循環(huán)，補充碳酸氫鹽來糾正酸中毒，應(yīng)用胰島素降低血糖，但是糖尿病患者，年齡偏高，心腎功能下降，補液治療受到限制。而血液凈化能模擬腎臟，起到濾過凈化作用，能大量清除乳酸，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)和緩慢的溶質(zhì)清除特點［6］，是搶救乳酸中毒的重要方法。

本研究顯示，常規(guī)治療組可以低降血糖，通過應(yīng)用碳酸氫鹽，改善酸中毒，提高pH 值，與血液凈化組比較，血糖、pH、二氧化碳結(jié)合力下降，差異不明顯(p ＞0.05)，但并不能改變預(yù)后，兩組死亡率，差異明顯(p ＜0.05)，其原因為碳酸氫鹽靜滴后，二氧化碳產(chǎn)生過多，進入細胞使細胞內(nèi)pH 值下降，加重細胞內(nèi)酸中毒，導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量下降，組織血氧灌注降低，無氧代謝增加，乳酸增多，增高死亡率，同時，碳酸氫鹽過分使用，會出現(xiàn)代謝性酸中毒，代謝性堿中毒并存，體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，變得更加難以糾正，出現(xiàn)因使用不當而導(dǎo)致副作用［7］。血液凈化能有效調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，具有其他治療無法比擬的優(yōu)點。本研究顯示，血乳酸清除良好，pH 值均在24 ～48 h 內(nèi)恢復(fù)正常，且血肌酐、尿素氮下降，與常規(guī)治療組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)，與臨床的一些報道相一致［8］。

總之，血液凈化搶救糖尿病乳酸性酸中毒療效確切，可有效清除體內(nèi)乳酸，糾正酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能改善預(yù)后，降低死亡率，值得應(yīng)用推廣。

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