焦 豐 陳華敏 黃重峰

嬰幼兒由于自身器官發(fā)育不成熟，機體代償功能較低［1］等因素，其體外循環(huán)下心臟外科手術的麻醉具有一定特殊性。相關研究表明［2-3］，受體外循環(huán)(CPB)及手術應激的影響，嬰幼兒心臟手術后易產生應激激素與炎性因子，誘發(fā)高乳酸血癥幾率較大，嚴重者可造成患兒臟器衰竭。因此，在嬰幼兒心臟外科手術中如何調控適度的神經內分泌應激反應，使患兒平穩(wěn)度過圍手術期，就顯得尤其重要。右美托咪定是一種新型α2 腎上腺素受體激動劑［4-5］，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用且對呼吸的抑制作用輕微。本研究擬探討右美托咪定對體外循環(huán)下嬰幼兒心臟外科手術時血流動力學及應激反應的影響，為臨床應用提供參考。

選取2011 年4 月～2014 年3 月在我院行體外循環(huán)下小兒心臟手術的40 例患兒為研究對象，對研究組的20 例患兒采用微泵靜注右美托咪定方案，對比兩組患者T0～5時間段內心率(HR)、動脈壓(MAP)、靜脈壓(CVP)、血糖、腎上腺素、血漿皮質醇、去甲腎上腺素指標變化及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分情況，以分析該藥物的安全性與有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011 年4 月～2014 年3 月在體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術的患兒40 例為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男27 例，女13 例，年齡6 個月～2歲，平均年齡(1.1±0.3)歲，體重6.7 ～13 kg，平均體重(8.9 ±1.6)kg，無體循環(huán)低灌注或術前肝腎功能不全癥狀?；純壕善浔O(jiān)護人代為簽署知情同意書。40 例患兒隨機分為實驗組與對照組兩組，每組20 例。兩組患兒一般資料比較差異不顯著(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患兒入室后在常規(guī)監(jiān)測下開放外周靜脈通道，靜注2 mg/kg氯胺酮，待患兒安靜后行橈動脈穿刺置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。實驗組患兒于10 min 內微量泵注射0.5 g/kg 負荷量的右美托咪定，然后術中以0.5 g/kg·h 的速度持續(xù)給藥，直至心臟手術結束，對照組患者采用泵入等量的生理鹽水。麻醉誘導:給予阿托品0.02 mg/kg，咪達挫侖0.1 ～0.2 mg/kg ，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 ～1 ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。180 s后氣管內插管行機械通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸入氧濃度100%。麻醉維持:術中持續(xù)微量泵注射丙泊酚1 ～2 mg/kg·h和維庫溴銨0.1 ～0.15 mg/kg·h，七氟醚1.5%吸入。體外循環(huán)采用膜式氧合行非搏動性灌注［5］，灌注流量為每2.3 L/m2，確保動脈壓維持在60 ～90 mmHg 狀態(tài)。

1.3 觀察指標

兩組分別于藥物干預前(T0)、干預后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、劈胸骨后10 min(T4)、體外循環(huán)(CPB)后10 min(T5)時記錄兩組患兒心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)并在相應的各時間點抽血檢測血糖、腎上腺素、血漿皮質醇、去甲腎上腺素水平變化以及T5時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 14.0 進行數據處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內不同時點的比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點心率及動脈壓檢測結果對比情況

實驗組心率及平均動脈壓檢測結果顯示，T1～5時點指標均較T0時降低，對照組則上升，組間對比差異顯著(p ＜0.05)。CVP 差異無統計學意義(p ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各時點應激反應指標對比情況

兩組患兒的血糖、腎上腺素、血漿皮質醇、去甲腎上腺素等應激反應指標在T1～5時點較T0時點均上升，對照組各時點指標均高于實驗組，組間對比具有統計學意義(p ＜0.05)。見表2。

表1 兩組患兒各時點心率及平均動脈壓檢測結果對比情況 ［n，(±s)］

表1 兩組患兒各時點心率及平均動脈壓檢測結果對比情況 ［n，(±s)］

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T 5 20 120 ±7 79 ±13 83 ±10 82 ±8 118 ±10 121 ±10對照組 20 115 ±7 112 ±8 117 ±8 119 ±9 133 ±12 135 ±13 t 2.258 -9.668 -11.873 -13.741 -4.294 -3.817 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 MAP(mmHg) 20 76 ±8 60 ±11 61 ±8 57 ±9 69 ±13 73 ±9對照組 20 79 ±10 80 ±10 80 ±11 79 ±10 89 ±12 90 ±9 t-1.047 -6.016 -6.247 -7.313 -5.055 -5.973 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 CVP(mmHg) 20 7 ±3 8 ±3 9 ±2 9 ±4 10 ±4 9 ±4對照組 20 8 ±2 9 ±3 10 ±4 11 ±5 13 ±4 13 ±5 t-1.240 -1.054 -1.000 -1.396 -2.371 -2.793 p實驗組 HR(次/分)＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患兒各時點應激反應指標對比情況 ［n，(±s)］

表2 兩組患兒各時點應激反應指標對比情況 ［n，(±s)］

5組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T 6.9 104.5±7.4對照組 20 21.6±3.4 67.9±8.1 93.4±8.5 116.3±9.3 118.4±9.8 203.8±11.1 t 1.283 -13.520 -16.870 -21.857 -19.328 -33.288 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 腎上腺素(pg/dl)實驗組 血漿皮質醇(g/dl)20 23.0±3.5 38.3±5.5 52.1±6.8 61.4±6.3 66.6±20 19.5±5.2 26.9±8.8 90.4±9.0 113.4±10.6 133.6±10.1 163.4±13.2對照組 20 22.3±4.1 59.7±10.7 108.4±12.5 132.4±11.7 164.6±11.6 190.4±11.4 t-1.890 9 -10.588 0 -5.22 61 -5.382 0 -9.013 5 -6.923 0 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 去甲腎上腺素(pg/dl)20 125.6±10.3 139.8±10.5 177.3±10.3 200.0±14.2 249.6±15.3 273.6±16.2對照組 20 126.9±11.0 171.8±11.2 210.4±11.4 242.3±13.4 288.9±12.2 335.8±15.2 t-0.385 0 -9.321 6 -0.805 7 -1.117 0 -1.713 0 -1.787 6 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05實驗組 血糖(mg/dl) 20 79.2±10.1 90.8±10.6 108.8±10.9 121.4±11.0 144.9±13.9 151.9±13.2對照組 20 78.1±11.3 118.3±10.4 140.3±11.5 163.4±12.5 183.3±14.2 202.2±15.3 t 0.339 3 -8.281 7 -8.890 7 -11.280 0 -8.642 3 -11.132 0 p ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比情況

CPB 后10 min，對照組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分平均(2.6 ±1.0)分，明顯低于實驗組的(1.3 ±0.9)分，組間對比差異明顯(p ＜0.05);實驗組各時點平均評分(2.7 ±0.8)分，明顯高于對照組的(1.8 ±0.8)分，組間比較具有統計學意義(p ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比情況 ［n，(±s)］

表3 兩組患兒Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比情況 ［n，(±s)］

組別 n T5綜合評分研究組20 2.6 ±1.0 2.7 ±0.8對照組 20 1.3 ±0.9 1.8 ±0.8 t 5.300 8 5.252 9 p ＜0.05 ＜0.05

3 討論

患有先天性心臟病的患兒較正常嬰幼兒而言，心臟功能受損嚴重，易同時合并其他重要臟器疾病，因此對患兒生命健康造成較大威脅。患兒年齡均不足2 周歲，且自身免疫力及手術麻醉耐受性差，使得嬰幼兒患者心臟手術麻醉具有一定特殊性。研究表明［6］，體外循環(huán)下行嬰幼兒心臟手術，易產生強烈應激反應。如何有效抑制術中應激反應、合理用藥、降低手術風險成為當前醫(yī)學界探討的重難點問題。王雄偉等［7］認為于體外循環(huán)下行小兒心臟手術，應最大程度上保持術中氧供需平衡，穩(wěn)定患兒血流動力學，避免應激因素出現大幅度波動，提升手術成功率、縮短術后麻醉恢復時間，幫助患兒安全度過圍手術麻醉期。

右美托咪定是一種新型α2 -腎上腺素受體激動劑，對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等療效顯著，與同類受體激動劑相比，具有穩(wěn)定血流動力學、減少術中鎮(zhèn)靜藥物用量等優(yōu)勢［8-10］，現已被成功應用于多種麻醉外科臨床手術中。本次研究發(fā)現實驗組患兒T1～5時點HR 及MAP 指標均較T0時降低，兩組患兒的應激反應指標在T1～5時點較T0時點均上升，且對照組各時點指標均高于實驗組。表明右美托咪定能在體外循環(huán)應激作用下維持患兒血流動力學穩(wěn)定，應激因素波動幅度較小，可有效降低患兒圍手術麻醉期內不良應激反應發(fā)生幾率，以此提升患兒術后恢復速度，提高預后質量。

綜上所述，于體外循環(huán)小兒心臟手術中使用右美托咪定，能有效穩(wěn)定術中血流動力學，改善CPB 應激反應。

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