羅景勝

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面約3 cm 以內(nèi)的骨折，是全身骨折中最為常見(jiàn)的類型之一，其發(fā)生率高達(dá)急診骨折患者總例數(shù)的17%［1］，好發(fā)于各個(gè)年齡段人群，橈骨遠(yuǎn)端和腕骨形成關(guān)節(jié)面，當(dāng)治療不當(dāng)時(shí)容易造成腕關(guān)節(jié)的功能損害，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生存負(fù)擔(dān)。造成陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折的原因多種多樣，主要是因?yàn)樵\斷失誤，治療失當(dāng)，因合并有其他損傷而導(dǎo)致治療延誤或因閉合復(fù)位固定失敗而發(fā)生的再次移位等因素，臨床上對(duì)陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療呈現(xiàn)多樣化，本研究對(duì)近3 年就診于我院的陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者病歷進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2010 年6 月～2013 年6 月就診于我院的陳舊性橈骨骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18 周歲，小于60 周歲;②具有明確的外傷史，因合并腦、胸、腹部復(fù)合傷或多發(fā)傷而延誤治療、診斷或治療失誤、手法復(fù)位失敗導(dǎo)致陳舊性骨折。共納入觀察組患者100 例，其中男42 例，女58 例;平均年齡(36.4 ±8.2)歲;其中合并復(fù)合傷或多發(fā)傷延誤治療23 例，因手法復(fù)位失敗48 例，因診斷或治療失誤29 例;其中左側(cè)橈骨骨折44 例，右側(cè)橈骨骨折46 例，雙側(cè)橈骨骨折10 例。同期入選對(duì)照組患者54 例，年齡18 ～64 周歲;男21 例，女33 例;平均年齡(35.9 ±7.9)歲;其中合并復(fù)合傷或多發(fā)傷延誤治療14 例，因手法復(fù)位失敗29 例，因診斷或治療失誤11 例;其中左側(cè)橈骨骨折24 例，右側(cè)橈骨骨折23 例，雙側(cè)橈骨骨折7 例。兩組患者在性別、年齡等方面大體一致，具有可比性。

1.2 方法

觀察組給予鎖定解剖鋼板內(nèi)固定術(shù):患者取仰臥位，進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)進(jìn)行切口，自橈骨骨干到遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，切口長(zhǎng)度在4 ～6 cm，注意保護(hù)正中神經(jīng)，于橈側(cè)腕曲肌腱邊緣進(jìn)入，部分切開(kāi)旋前方肌，將橈骨遠(yuǎn)側(cè)掌側(cè)面充分暴露，直視下進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面的復(fù)位，注意恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置、掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)面平整度，選用適當(dāng)?shù)慕馄舒i定加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，固定過(guò)程中避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面，固定后沖洗引流，術(shù)后給予甘露醇靜脈注射，同時(shí)給予抗感染治療，早期進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組采用普通鋼板進(jìn)行常規(guī)內(nèi)固定術(shù)治療。兩組患者隨訪期均為6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后12 w 復(fù)查X 線片，對(duì)兩組患者進(jìn)行解剖評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)估，包括橈骨縮短距離、掌傾角和尺偏角;②對(duì)兩組患者隨訪6 個(gè)月期腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行自評(píng)量表(PRWE)評(píng)定并對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組橈骨縮短、掌傾角和尺偏角恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異顯著(p ＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 隨訪期腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況

觀察組的腕關(guān)節(jié)恢復(fù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后12 周解剖復(fù)位情況對(duì)比 ［n，(±s)］

表1 兩組患者術(shù)后12 周解剖復(fù)位情況對(duì)比 ［n，(±s)］

組別 例數(shù) 橈骨縮短距離(mm)掌傾角(°)尺偏角(°)100 0.61 ±0.21 10.13 ±1.92 20.01 ±4.03對(duì)照組 54 2.20 ±1.01 6.11 ±2.14 15.32 ±5.20 t 4.38 5.74 5.97 p觀察組＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 隨訪6 個(gè)月兩組患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)評(píng)價(jià)情況對(duì)比 ［n，(±s)］

表2 隨訪6 個(gè)月兩組患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)評(píng)價(jià)情況對(duì)比 ［n，(±s)］

組別 例數(shù) PRWE 評(píng)分(分)100 12.33 ±2.15對(duì)照組 54 18.21 ±3.20 t 4.32 p觀察組＜0.05

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端是松骨質(zhì)和密骨質(zhì)的交界位置，其橫截面呈四邊形，骨皮質(zhì)較?。?-3］，因此骨折后容易發(fā)生松骨質(zhì)塌陷、皮質(zhì)骨粉碎和橈骨縮短畸形等多方面不良情況，同時(shí)容易引起掌傾角和尺偏角發(fā)生異常，部分患者可出現(xiàn)正中神經(jīng)的損傷，造成腕關(guān)節(jié)功能的損傷［4］。橈骨遠(yuǎn)端附有橈骨長(zhǎng)、短韌帶等，對(duì)于腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)揮著十分重要的作用，橈骨遠(yuǎn)端骨折多屬于不穩(wěn)定骨折，傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定往往不能夠促進(jìn)平整關(guān)節(jié)面和橈骨高度的恢復(fù)，因無(wú)法抗拒前臂肌對(duì)骨折斷端持續(xù)性擠壓容易發(fā)生再一次的骨折移位［5］，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因?yàn)橹委煼桨覆贿m用，使得復(fù)位不良發(fā)生畸形愈合，進(jìn)而造成腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，遺留成為難治性腕關(guān)節(jié)疼痛和功能的永久性損害［6］。因此，其治療目標(biāo)在于對(duì)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角的恢復(fù)，最大限度地恢復(fù)腕部功能，臨床多認(rèn)為復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折只能通過(guò)手術(shù)治療，然而手術(shù)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，容易發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、粘連等并發(fā)癥，臨床治療中需密切觀察末端血液循環(huán)和感覺(jué)情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。功能障礙和畸形沒(méi)有明顯的關(guān)系，接觸固定措施后的復(fù)健是功能恢復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)［7］。

隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展成熟，已經(jīng)越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于骨折的治療，鎖定鋼板內(nèi)固定不僅能夠保護(hù)骨折愈合時(shí)的生物學(xué)大環(huán)境，而且鋼板和骨皮質(zhì)間并無(wú)加壓，且對(duì)骨膜也沒(méi)有壓力，能夠很好地保護(hù)骨膜的血液循環(huán);鎖定鋼板內(nèi)固定的鋼板和螺釘成角固定時(shí)可與骨干構(gòu)成穩(wěn)定的幾何體，實(shí)現(xiàn)更加穩(wěn)定和牢固的目標(biāo);此外，鎖定鋼板內(nèi)固定和斷骨殘端之間形成彈性內(nèi)固定支架結(jié)構(gòu)，在負(fù)荷狀態(tài)下刺激骨折塊，進(jìn)一步加速骨痂的形成和骨折的愈合［8-10］。本組資料研究結(jié)果顯示，采用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定后的橈骨縮短、掌傾角和尺偏角恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于選用普通鋼板內(nèi)固定治療者;隨訪6 個(gè)月后，研究結(jié)果提示，鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠維持患者骨折的良好復(fù)位，進(jìn)一步促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。通過(guò)隨訪觀察，采用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定后的治療方法遠(yuǎn)期療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果與目前臨床研究結(jié)果基本一致，但本研究存在研究樣本含量小，隨訪期短等諸多缺點(diǎn)，臨床上需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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