馬元琛 廖俊星 林 禎 鄭 超 鄭秋堅

股骨頭無菌性壞死(Avascular Necrosis of Femoral Head，ANFH)多發(fā)于青壯年，進(jìn)行破壞髖關(guān)節(jié)并造成殘疾。其病理變化是各種原因?qū)е鹿晒穷^血供下降，骨內(nèi)壓升高，從而引起骨質(zhì)壞死，造成股骨頭塌陷和骨關(guān)節(jié)炎［1］。因此早期對疾病干預(yù)能預(yù)防骨塌陷，保持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，推遲和避免接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療ANFH 最常用的手術(shù)方法是髓芯減壓術(shù)，但臨床療效不穩(wěn)定，失敗率在早期患者可高達(dá)30%以上［2］。因此迫切需要尋找一種臨床療效好，創(chuàng)傷小的ANFH 治療方法。

1)Yp≤a0：當(dāng)長桿彈撞擊初速度v0小于界面失效速度vid時，長桿彈不能侵徹混凝土靶板；當(dāng)v0大于vid時，彈體只能以銷蝕狀態(tài)侵徹靶板。

已有文獻(xiàn)證明ANFH 與股骨頭內(nèi)骨髓的成骨細(xì)胞池的數(shù)量下降和細(xì)胞成骨能力減弱相關(guān)［3］。隨著干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展和對ANFH 發(fā)病機(jī)制的了解，已有研究采用骨骼干細(xì)胞治療ANFH 獲得滿意療效［4］。本研究采用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells，BMSCs)植入聯(lián)合髓芯減壓治療早期ANFH，經(jīng)過隨訪，近期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010 年11 月～2011 年10 月，廣東省人民醫(yī)院骨科治療的早期股骨頭壞死患者25 例28髖，其中男16 例(17 髖)，女9 例(11 髖);年齡18 ～55 歲，平均34.0 歲;單側(cè)22 例，雙側(cè)3 例。病因:激素性15 例(18髖)，酒精性7 例(7 髖)，特發(fā)性3 例(3 髖)。根據(jù)Ficat 分期:I 期6 髖，II 期22 髖。術(shù)前所有病例行雙髖正位和蛙型位X 線片和磁共振檢查。患者納入標(biāo)準(zhǔn):符合2006 年中華醫(yī)學(xué)會《股骨頭壞死診療與治療的專家建議》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18 歲或大于55 歲，有股骨近端骨折或手術(shù)史，有腫瘤或代謝性疾病史，術(shù)前6 個月內(nèi)有皮質(zhì)激素使用史。

1.2 手術(shù)技術(shù) 在手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格無菌操作，采用硬膜外麻醉，患者取平臥位墊高患側(cè)臀部。在單側(cè)或雙側(cè)髂前上棘處使用骨髓穿刺套針(BIOMID 公司)抽取骨髓，每點抽取20 ml。單髖手術(shù)時抽取50 ml，雙髖抽取100 ml。利用密度梯度離心的原理對骨髓血進(jìn)行分離，速度2 500 r/min，時間20 min。離心后骨髓血分為三層，中間富含BMSCs 的有核細(xì)胞層抽出供手術(shù)使用。100 ml 離心后可獲得8 ～10 ml 富含BMSCs 的骨髓血。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

四川省出臺的《關(guān)于加強(qiáng)孤兒保障工作的實施意見》中規(guī)定，扶持孤兒成年后就業(yè)。按規(guī)定落實好社會保險補(bǔ)貼、崗位補(bǔ)貼等扶持政策。積極提供就業(yè)服務(wù)和就業(yè)援助，及時將成年后就業(yè)困難且符合條件的孤兒納入就業(yè)援助范圍，依托基層公共就業(yè)人才服務(wù)機(jī)構(gòu)了解就業(yè)需求，開展免費就業(yè)咨詢，提供有針對性的就業(yè)幫扶。大力開發(fā)公益性崗位，將成年后就業(yè)困難的孤兒優(yōu)先安排到政府開發(fā)的公益性崗位就業(yè)。鼓勵自主創(chuàng)業(yè)，對符合條件的成年孤兒，給予場地安排、稅費減免、小額擔(dān)保貸款及貼息、創(chuàng)業(yè)服務(wù)和培訓(xùn)等方面的優(yōu)惠政策。按規(guī)定落實好職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼、職業(yè)技能鑒定補(bǔ)貼等政策。開展多種形式的職業(yè)培訓(xùn)。

2.4 典型病例 患者，女，28 歲，雙側(cè)激素性股骨頭缺血性壞死，雙側(cè)均為Ficat Ⅱ期(圖1a)。手術(shù)行髓芯減壓聯(lián)合BMSCs 植入。術(shù)后1 年復(fù)查X 線片上股骨頭外形完整，無塌陷，壞死區(qū)域無擴(kuò)大，骨隧道內(nèi)植骨生長良好(圖1b)。

2.2 臨床療效 有1 例在術(shù)后半年出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛加重，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)功能改善。手術(shù)前后Harris 和VAS 評分見表1，術(shù)后3月VAS 與Harris 評分與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后12 個月兩評分與術(shù)前有顯著差異。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3、6、9、12 月進(jìn)行隨訪，隨訪時拍攝雙髖正位和蛙型位X 線片，觀察股骨頭壞死有無進(jìn)展，外形有無塌陷。髖關(guān)節(jié)的疼痛程度觀察采用視覺模擬評分(VAS)，髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，記錄手術(shù)前和術(shù)后3、12 個月的VAS 及Harris 評分。

股骨頭缺血性壞死是造成年輕患者殘疾的災(zāi)難性疾病。早期治療的目的是防止股骨頭塌陷和保護(hù)髖關(guān)節(jié)功能。在發(fā)生塌陷前使用是治療策略有:藥物治療、理療、髓芯減壓、截骨、帶或不帶血管的骨移植。髓芯減壓是最常用的方法，其優(yōu)點有:微創(chuàng)、降低骨內(nèi)壓、有利于血供重建。但其療效差異很大，在Ficat Ⅰ/Ⅱ期患者上失敗率可達(dá)30%［2］，因此減壓后必須給予軟骨下骨支撐。雖然使用自體腓骨移植能夠獲得高強(qiáng)度的支撐，但取骨區(qū)存在肌力下降、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。筆者使用手術(shù)區(qū)的自體松質(zhì)骨進(jìn)行植骨，不但提供軟骨下的支撐，減少遠(yuǎn)期塌陷，而且不需要另外取骨，保持了微創(chuàng)的優(yōu)點，避免取骨并發(fā)癥。

采用實地勘測、線路調(diào)查、地形測量等方法，結(jié)合GPS技術(shù)的應(yīng)用，對地形地貌變化、水系調(diào)整、植被破壞面積、損壞水土保持設(shè)施數(shù)量、水土流失面積等進(jìn)行監(jiān)測。

2 結(jié)果

第一，在實際的口譯過程中，譯員根據(jù)自己對這種角色的理解而有可能采取不恰當(dāng)?shù)牟呗?，過度行使了自由裁定權(quán)，越出了職權(quán)的范圍。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓治療。術(shù)后第一天視患者耐受情況扶拐下地，開始功能鍛煉。單髖手術(shù)使用單拐，雙髖手術(shù)扶雙拐，部分負(fù)重12 周，12 周后可完全負(fù)重。

2.1 一般情況 所有患者切口均I 期愈合，未出現(xiàn)淺部或深部感染、股骨轉(zhuǎn)子骨折、下肢深靜脈栓塞、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。24 例患者獲得隨訪，隨訪時間12 ～24 個月，平均17個月。

2.3 影像學(xué)觀察 1 例患者在術(shù)后6 月隨訪X 線片上見壞死區(qū)域增大，股骨頭塌陷，其余患者在各時間點隨訪的X 線片上沒有發(fā)現(xiàn)股骨頭的塌陷，也沒有發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域的擴(kuò)大。

表1 手術(shù)前后VAS 和Harris 評分比較 (±s)

表1 手術(shù)前后VAS 和Harris 評分比較 (±s)

注:1)與術(shù)前評分比較;VAS:視覺模擬評分;Harris:Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分。

術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后12 個月VAS Harris VAS Harris VAS Harris 3.7±0.95 61±6.2 2.4±0.74 66±5.3 1.8±0.82 82±4.6 t1) 1.428 1.493 3.421 7.753 p1)0.153 0.144 0.002 ＜0.001

在C 臂X 光機(jī)的引導(dǎo)下，從患髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方鉆入一枚直徑3 mm 的克氏針，經(jīng)過股骨頸到股骨頭壞死區(qū)的中央，一般位于股骨頭的前上方，針尖到達(dá)關(guān)節(jié)面下5 mm。沿導(dǎo)針作縱行皮膚切口2 cm，用直徑10 mm 的環(huán)鉆順導(dǎo)針鉆孔，取出股骨大轉(zhuǎn)子和股骨頸處的松質(zhì)骨條備植骨用。換直徑10 mm 的空心鉆沿導(dǎo)針鉆入股骨頭壞死區(qū)，直至關(guān)節(jié)面下5 mm處。用長刮匙伸入股骨頭內(nèi)刮除壞死組織。將先前取出的松質(zhì)骨條用沖洗干凈，紗布吸干，把準(zhǔn)備好的富含BMSCs 的骨髓血注入松質(zhì)骨條。將骨隧道沖洗干凈，把吸附了骨髓血的松質(zhì)骨條順骨隧道植入股骨頭壞死區(qū)內(nèi)，最后用骨蠟封閉骨隧道。

圖1 典型病例X 線片

3 討論

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。手術(shù)前后的Harris 評分、VAS 評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用t 檢驗，以p ＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究證實心力衰竭患者發(fā)生SA風(fēng)險很高。HFpEF患者比非心力衰竭者發(fā)生睡眠間歇低氧血癥的風(fēng)險高。在校正各種臨床重要因素后，HFpEF患者比非心力衰竭患者發(fā)生中-重度低氧血癥的風(fēng)險高出近兩倍。需要有進(jìn)一步的研究關(guān)注HFpEF患者頻繁出現(xiàn)的夜間間歇低氧血癥是否與預(yù)后相關(guān)，以及對其干預(yù)能否改善HFpEF患者的長期預(yù)后。

除了提供支撐外，自體松質(zhì)骨是吸附細(xì)胞和誘導(dǎo)骨形成的最佳基質(zhì)。松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)有利BMSCs 附著，能夠攜帶大量的細(xì)胞，每側(cè)手術(shù)大約能植入3 ×109個有核細(xì)胞。松質(zhì)骨也可以誘導(dǎo)BMSCs 增殖、分化，誘導(dǎo)骨形成。有證據(jù)顯示ANFH是由于股骨頭內(nèi)干細(xì)胞池的衰竭引起，骨髓血含有大量間充質(zhì)干細(xì)胞，能夠補(bǔ)充干細(xì)胞池，移植到股骨頭后對壞死區(qū)的新骨形成和血管再生都有促進(jìn)作用。骨髓血內(nèi)還含有多種生長因子，包括:血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子B、成纖維細(xì)胞生長因子等。這些因子有助于局部的細(xì)胞增殖分化、骨形成和骨修復(fù)。在國外的類似研究中，獲得了顯著緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、防止股骨頭塌陷的效果，2 年隨訪中股骨頭的塌陷率從65%減少到10%［5］。

股骨頭一旦發(fā)生軟骨下骨塌陷，將不可逆地加速疾病進(jìn)展，顯著影響髖關(guān)節(jié)功能，塌陷后的保髖手術(shù)治療效果也差。因此在診斷ANFH 時估計疾病的進(jìn)展速度，對指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇、判斷疾病預(yù)后有重要意義。在本課題組的另一研究中發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、病因均不是影響股骨頭壞死治療預(yù)后的影響因素［6］。影響疾病進(jìn)展在主要因素是壞死區(qū)位置和體積［7-8］。壞死部位在正位X 光片的股骨頭外上象限的，發(fā)生塌陷率顯著增高。用股骨頭壞死體積比例預(yù)測股骨頭壞死塌陷的最佳臨界點為20.15%，說明當(dāng)病灶大于此體積時，容易發(fā)生進(jìn)展。在為這些患者進(jìn)行保髖手術(shù)時，要對股骨頭給予更堅強(qiáng)有力的支撐和更豐富血供，比如使用鉭金屬棒或帶血管腓骨。在本課題組的另一項研究中發(fā)現(xiàn)，鉭棒植入療效良好，髖關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于單純植骨，是治療早中期股骨頭壞死的可靠方法［9］。

不正確的手術(shù)方式可能導(dǎo)致治療失敗，主要原因有:每個穿刺點抽取骨髓過多，抽得大量外周血，影響離心分離效果，應(yīng)將每點控制在20 ml 以下;減壓隧道不在壞死區(qū)中，不但沒有清除病灶還破壞了正常骨，因此鉆入導(dǎo)針時必須多次正側(cè)位透視，確認(rèn)導(dǎo)針到達(dá)壞死區(qū)中間;減壓時鉆頭突破軟骨下骨，破壞關(guān)節(jié)面;清除病灶過多會破壞股骨頭結(jié)構(gòu)減弱承重能力，硬化骨對股骨頭有支撐作用，手術(shù)只需刮除壞死骨和囊性變內(nèi)肉芽組織;植骨時暴力錘打，造成軟骨下骨微骨折。

自體BMSCs 植入聯(lián)合髓芯減壓治療早期ANFH，能夠緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥少，近期療效良好，是可靠有效的治療方法。將來的研究方向是添加生物活性因子，增強(qiáng)股骨頭內(nèi)成骨能力。另外一個方向是結(jié)合鉭棒或腓骨植入，提高股骨頭內(nèi)支撐能力。進(jìn)一步的臨床療效研究需要更多的樣本和更長的隨訪，加入對照組，觀察自體BMSCs 植入促進(jìn)股骨頭修復(fù)重建和防止疾病進(jìn)展的作用。

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