徐一鳴，王 蓓，蔣曉飛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200040)

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵的革蘭陰性條件致病菌，在自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚及黏膜表面廣泛存在，可引起各種組織和器官感染，包括肺炎、腦膜炎、菌血癥、尿路感染、外科傷口感染和軟組織感染等[1-3]。近年來，隨著臨床上廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及介入性操作的普及，出現(xiàn)了多重耐藥菌株，已對多種抗菌藥物普遍耐藥[4]，并有逐年上升趨勢，給臨床抗感染治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)對鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測，了解其臨床感染分布特點(diǎn)，對有效抗感染治療和抑制該菌在醫(yī)院環(huán)境中的播散流行具有重要意義。為此，我們收集了臨床分離的鮑曼不動桿菌，對其臨床分布情況及耐藥特征進(jìn)行回顧性動態(tài)分析，為臨床合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

1.菌株來源 收集華山醫(yī)院2008年1月至2012年9月臨床分離的鮑曼不動桿菌。標(biāo)本種類包括痰液、尿液、引流液、膽汁、血液等。所有菌株經(jīng)法國生物梅里埃公司VITEK-32細(xì)菌鑒定儀鑒定。

2.質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。

二、方法

藥物敏感性試驗(yàn)采用紙片瓊脂擴(kuò)散法?？咕幬锛埰x用慶大霉素、阿米卡星、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢唑啉、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南、復(fù)方磺胺甲口惡唑、環(huán)丙沙星?？咕幬锛埰退饫业鞍纂伺囵B(yǎng)基均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。結(jié)果判定嚴(yán)格按照2008年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)折點(diǎn)進(jìn)行判定[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織提供的微生物統(tǒng)計(jì)軟件WHONET5.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、鮑曼不動桿菌臨床標(biāo)本檢出率

2008至2012年臨床分離的鮑曼不動桿菌以痰標(biāo)本檢出率最高，分別為 74.1%、71.2%、73.7%、78.2%、67.7%，其次為尿液、引流液、血、創(chuàng)口等。見表1。

二、鮑曼不動桿菌臨床科室分布

鮑曼不動桿菌的來源主要來自于神經(jīng)外科與重癥監(jiān)護(hù)病房。其中神經(jīng)外科菌株的分離率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢，從2008年的19.6%上升到了2012年的35.3%，2011年達(dá)到了37.7%。重癥監(jiān)護(hù)病房呈現(xiàn)了下降趨勢，從2008年的42.4%下降到了2012年的20.6%。其次為高干病房、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、傳染科等科室。見表2。

表1 2008至2012年鮑曼不動桿菌標(biāo)本來源 [例(%)]

表2 鮑曼不動桿菌臨床感染科室分布 [例(%)]

三、鮑曼不動桿菌耐藥率比較

2008年1月至2012年9月，鮑曼不動桿菌對12種臨床常用抗菌藥物的耐藥率各不相同，其中對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率上升最為明顯，對亞胺培南的耐藥率從2008年的57.5%上升至2012年的71.2%，2011 年達(dá)到了75.0%;對美羅培南的耐藥率從2008年的56.8%上升至2012年的71.7%，2011年達(dá)到了75.8%。對哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢菌素類、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥率總體維持在70.0% ～80.0%之間。見表3。

表3 2008至2012年鮑曼不動桿菌耐藥率比較 (%)

討 論

由于鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑和外界環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力且具有定植發(fā)生率高及耐藥性高等特點(diǎn)，在自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚廣泛存在。近年來，該菌的耐藥率與分離率逐漸增高，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一和院內(nèi)不動桿菌屬爆發(fā)流行的主要菌種之一[6]。

根據(jù)近5年監(jiān)測結(jié)果顯示，臨床分離的鮑曼不動桿菌標(biāo)本類型主要為痰液，2008至2011年分離率均為70.0%以上，2012年為67.7%，這與呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生率高，痰液標(biāo)本易于獲得有關(guān)。從臨床科室分布情況看，2008至2009年該菌主要分布于重癥監(jiān)護(hù)病房，感染率分別為42.4%和36.3%，從2010至2012年重癥監(jiān)護(hù)病房整體呈現(xiàn)下降趨勢，而神經(jīng)外科的感染率則呈現(xiàn)上升趨勢，從 2008年的 19.6%上升到了 2012年的35.3%，2011年達(dá)到了37.7%，而高干病房、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、傳染科等科室近幾年感染率變化相對平穩(wěn)。神經(jīng)外科感染率高與該病房患者多病情嚴(yán)重，免疫力低下，經(jīng)常接受侵襲性治療如手術(shù)、氣管插管及各種介入導(dǎo)管的使用有關(guān)[7]。

隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，由抗菌藥物選擇性壓力帶來的鮑曼不動桿菌耐藥菌株逐年增加，且多為多重耐藥菌和泛耐藥菌[8-9]。鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥主要是由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-binding protein，PBP)變異、外膜蛋白改變和外排泵過表達(dá)等引起[10]。氨基糖苷類抗菌藥物是治療鮑曼不動桿菌感染的重要抗菌藥物，主要通過產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶(如乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核轉(zhuǎn)移酶)來滅活氨基糖苷類藥物形成耐藥;對喹諾酮類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為拓?fù)洚悩?gòu)酶改變和外排系統(tǒng)過表達(dá)[11]。本研究顯示，2008至2012年鮑曼不動桿菌對12種臨床常用抗菌藥物的耐藥率各不相同，其中碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率上升最為明顯，對亞胺培南的耐藥率從2008年的57.5%上升至2012年的71.2%，2011年更是達(dá)到了 75.0%;對美羅培南耐藥率從2008年的56.8%上升至2012年的71.7%，而2011年達(dá)到了75.8%。根據(jù)2008至2011年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測CHINET[12-15]資料顯示，該菌對亞胺培南耐藥率從2008年的48.1%增加至2011年的60.4%，對美羅培南耐藥率從2008年的49.3%增至2011年的61.4%。由此看來華山醫(yī)院鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率普遍高于全國耐藥監(jiān)測的平均水平。因此要對碳青霉烯類抗菌藥物的使用加以規(guī)范，防止其耐藥率的上升及其在醫(yī)院內(nèi)的播散流行。此外，近幾年對哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢菌素類、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑耐藥嚴(yán)重，耐藥率普遍維持在70% ～80%且下降不甚明顯。此外，鮑曼不動桿菌相比其他腸桿菌科細(xì)菌更易對多種抗菌藥物天然耐藥，也使得選擇合適的治療方案更加困難。因此，鮑曼不動桿菌所致感染可供選擇的抗菌藥物極為有限，在面對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格參照患者體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，大多數(shù)研究者認(rèn)為，聯(lián)合用藥適于治療鮑曼不動桿菌引起的嚴(yán)重感染[16]。

綜上所述，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院感染率所占比重及耐藥率不斷上升，特別是多重耐藥菌及泛耐藥菌的出現(xiàn)，因此需對鮑曼不動桿菌進(jìn)行規(guī)范的、連續(xù)的耐藥監(jiān)測，掌握病原菌的流行病學(xué)及抗菌藥物耐藥特性，更合理地指導(dǎo)臨床用藥。

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