摘要：對(duì)于病程較晚和腫瘤位置低的直腸癌仍多采用直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)（Miles手術(shù)）。術(shù)后腹部永久性人工肛門。腹壁的造口使患者喪失正常的排便方式，帶來(lái)巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，使圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。本文從術(shù)前術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)三個(gè)方面圍繞直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：直腸癌；Miles；圍手術(shù)期；護(hù)理；進(jìn)展

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于病程較晚和腫瘤位置低的直腸癌仍多采用直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)（Miles手術(shù)）。術(shù)后腹部永久性人工肛門[2-4]。腹壁的造口使患者喪失正常的排便方式，帶來(lái)巨大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，使圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要[5]。如何讓造口人士早日康復(fù)、回歸社會(huì)是護(hù)理工作的新目標(biāo)。近年來(lái)，圍繞直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理開(kāi)展的研究較多，且取得了重大的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1術(shù)前護(hù)理

1.1心理護(hù)理 直腸癌Miles手術(shù)的患者面臨著術(shù)后利用永久性結(jié)腸造口來(lái)解決排便的新問(wèn)題，存在著很多的心理問(wèn)題：如焦慮、恐懼、自我形象紊亂、知識(shí)缺乏等。文獻(xiàn)顯示永久性腸造口患者圍手術(shù)期的顧慮和抵抗度明顯高于其他手術(shù)組[6]。對(duì)患者的心理進(jìn)行科學(xué)評(píng)估并采取系統(tǒng)性的心理護(hù)理指導(dǎo)，做好相關(guān)的心理護(hù)理非常重要。鄧君紅[7]對(duì)直腸癌永久性結(jié)腸造口患者采用心理系統(tǒng)教育指導(dǎo)，包括文字教育、形象教育、口頭教育以及示范教育等多種形式，改善患者心理；有研究者[8]從消除不良情緒、不健康行為并盡可能的滿足患者需求來(lái)減輕術(shù)前患者的不良心理情緒。

1.2術(shù)前訪視 造口治療師（ET）在術(shù)前訪視患者，借用造口模具講解有關(guān)手術(shù)過(guò)程和造口相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)患者情況邀請(qǐng)?jiān)炜谥驹刚哌M(jìn)行術(shù)前探訪可以最大限度的降低患者術(shù)前的焦慮和抗拒心理[9]。國(guó)外早些年開(kāi)展了造口訪問(wèn)工作，即由已經(jīng)接受了造口手術(shù)的患者去訪問(wèn)即將準(zhǔn)備接受造口手術(shù)的患者，現(xiàn)身說(shuō)法造口的護(hù)理、生活、社交等等，幫助患者術(shù)前做好心理準(zhǔn)備。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)也陸續(xù)開(kāi)展了造口訪問(wèn)工作。早在1998年徐洪蓮研究者首先在國(guó)內(nèi)報(bào)道了造口訪問(wèn)工作[10]，訪問(wèn)結(jié)果滿意。繼而徐滿芳[11]選擇5名造口訪問(wèn)者，針對(duì)拒絕造口的患者開(kāi)展訪問(wèn)工作，效果良好，使拒絕手術(shù)的患者順利接受了手術(shù)。1999年重慶腸造口聯(lián)誼會(huì)交流中，多名造口者志愿加入了造口訪問(wèn)者行列，為更多的造口患者獻(xiàn)出愛(ài)心[12]。有多名研究者[13，14]在術(shù)前通過(guò)與造口志愿者的溝通交流，進(jìn)行術(shù)前訪視，使患者逐漸接受現(xiàn)實(shí)，接受了手術(shù)治療，取得良好效果。

1.3造口定位 影響造口患者生命質(zhì)量的主要因素有自我護(hù)理情況以及有無(wú)造口并發(fā)癥等等，因此造口位置的正確選擇能否滿足患者對(duì)造口進(jìn)行自我護(hù)理的需要顯得非常重要[15]。在以往造口位置是由醫(yī)師術(shù)中臨時(shí)定位，沒(méi)有全面考慮患者皮膚狀況、患者的職業(yè)需求等，因此缺乏準(zhǔn)確性，造成術(shù)后患者的自我護(hù)理困難，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在研究者[16]采取手術(shù)前醫(yī)患共同參與的造口定位，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的心理疏導(dǎo)，針對(duì)每位患者造口的特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，有效地減少了造口并發(fā)癥的發(fā)生。

選擇造口位置的標(biāo)準(zhǔn)：①造口位置應(yīng)在患者處于任何體位（站、坐、臥）時(shí)都能看見(jiàn)，便于自我護(hù)理；②造口選在腹直肌處，以防造口旁疝的發(fā)生；③避開(kāi)瘢痕、凹陷皺褶及骨骼突起處；④身體畸形、過(guò)度肥胖及坐輪椅者的特殊人群要根據(jù)患者情況具體評(píng)估造口位置?？赏瑫r(shí)定位2個(gè)或者2個(gè)以上的位置，以備手術(shù)者視術(shù)中情況進(jìn)行選擇。

1.4飲食及腸道準(zhǔn)備 ①高蛋白、高熱量、高維生素、低脂少渣或無(wú)渣飲食；②囑患者術(shù)前3d進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前1d中午口服硫酸鎂150ml，隨后飲用溫開(kāi)水2000～3000ml以排空腸道積液積糞；對(duì)于口服效果不佳患者，于術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸以徹底排空腸道，同時(shí)口服腸道抗生素，以減少腸道細(xì)菌。

2術(shù)后護(hù)理

2.1心理護(hù)理 造口患者在造口前后會(huì)經(jīng)歷一連串的心理打擊，開(kāi)始時(shí)感到震驚、憤怒、懼怕，隨后是悲觀、失望、自卑、抑郁甚或厭世。早在1985年心理學(xué)家Nordstrom認(rèn)為造口手術(shù)對(duì)患者的心理影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越對(duì)患者的生理影響[17]。有研究表明永久性腸造口患者在圍手術(shù)期消極情緒如顧慮、抵抗度明顯高于其他手術(shù)組[18]。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查仍然表明了造口人群對(duì)自我形象持消極態(tài)度[19]。手術(shù)后1年是造口適應(yīng)的分界點(diǎn)，1年后的患者比1年內(nèi)的患者心理調(diào)節(jié)適應(yīng)能力更好[20]。

針對(duì)腸造口患者的心理特點(diǎn)，術(shù)后與患者進(jìn)行良好的溝通，心理上要給予患者支持、關(guān)心和安慰，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早學(xué)會(huì)腸造口護(hù)理方法，促進(jìn)其心理康復(fù)，提高其重返社會(huì)的信心[21，22]，良好的家庭支持也是影響患者的重要因素，應(yīng)做好患者家屬特別是配偶的心理疏導(dǎo)，以積極、樂(lè)觀的情緒感染患者，使患者以良好態(tài)度接受造口。江一萍[23]在掌握一定的心理學(xué)知識(shí)與技能的基礎(chǔ)上按照護(hù)理程序?qū)颊叩男睦矸磻?yīng)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的護(hù)理，再根據(jù)心理護(hù)理的效果反饋對(duì)護(hù)理對(duì)策做出相應(yīng)變更，使心理護(hù)理更加人性化及具有有效性。梁艷[24]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談法對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前后心理分析，針對(duì)性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后患者焦慮心理明顯緩解，利于手術(shù)順利進(jìn)行及提高患者生活質(zhì)量。

2.2飲食護(hù)理 有學(xué)者主張術(shù)后近期內(nèi)飲食應(yīng)清淡，易消化，待結(jié)腸造口開(kāi)放后逐步過(guò)度到正常飲食，維持適當(dāng)?shù)囊后w攝人量，避免暴飲暴食，應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，尤其應(yīng)避免進(jìn)食生冷、辛辣、產(chǎn)氣、產(chǎn)生惡臭味及容易引起腹瀉的食物，防止腹瀉發(fā)生，進(jìn)食有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣[25]。據(jù)王紅[26]報(bào)道結(jié)腸造口患者均存在膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理現(xiàn)象，建議適當(dāng)增加能量的攝入，如碳水化合物、蛋白質(zhì)。食物中增加豆類、新鮮蔬菜、魚蝦、禽類及蛋類，循序漸進(jìn)，飲食結(jié)構(gòu)從簡(jiǎn)單到多樣化，逐漸加量。從而為患者提供豐富的蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素及礦物質(zhì)，糾正營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理問(wèn)題。

2.3造口袋的選擇 Miles手術(shù)患者可術(shù)中粘貼好造口袋 ，也可術(shù)后使用透明粘貼式造口袋[27]。自1935年美國(guó)研制出第一個(gè)造口袋以來(lái)，造口器材已經(jīng)得到了迅速的發(fā)展，目前使用的造口袋按材料不同分為橡膠造口袋及一次性的塑料造口袋，按使用特點(diǎn)可分為粘貼式和腰帶式，粘貼式又分為一件式與二件式。一般采用兩件式透明造口袋，既可觀察造口黏膜，也便于傾倒造口排泄物。

2.4 腸造口的護(hù)理 人工肛門開(kāi)放初期，會(huì)有許多未吸收的消化液流出，患者自護(hù)能力差，易造成造口周圍皮膚腐蝕，進(jìn)食后會(huì)排出更多較稠的分泌物，弱酸性分泌物亦會(huì)腐蝕皮膚。此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)造口處皮膚的觀察與護(hù)理。注意觀察造瘺口形狀、顏色的變化及大便排出是否順利等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理腸造口并發(fā)癥。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[28]腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為16.3%～53.8%，平均20.8%。包括腸造口皮炎、腸造口缺血壞死、造口狹窄、造口回縮、造口旁疝。①腸造口皮炎：是常見(jiàn)并發(fā)癥，包括過(guò)敏性皮炎、糞水性皮炎、皮膚機(jī)械性損傷、繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染及放射性皮炎[29]。護(hù)理時(shí)注意造口周圍皮膚的清潔和干燥，更換用品時(shí)，應(yīng)清潔造口周圍的皮膚，避免使用堿性肥皂和消毒液，選用中性溫和的清洗劑。發(fā)生過(guò)敏性皮炎時(shí)應(yīng)換用其他品牌的造口袋。發(fā)生刺激性皮炎，更換肛袋后涂上護(hù)膚劑，如氧化鋅軟膏。濕疹可用氧化鋅軟膏外敷，對(duì)細(xì)菌、真菌感染引起的皮炎選用適當(dāng)?shù)目股剀浉唷⒖拐婢鷦?。促進(jìn)皮炎的痊愈。②腸造口缺血壞死：為早期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為2～7%[30]，常發(fā)生術(shù)后24～48h[31]。主要原因是血液供應(yīng)不足，可能是術(shù)中損傷腸邊緣動(dòng)脈、腸造口系膜過(guò)緊、腸造口開(kāi)口過(guò)小或縫合過(guò)緊，或因腸梗阻過(guò)久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長(zhǎng)期缺氧，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察造口血運(yùn)。③造口狹窄：發(fā)生率6～15%[32]，術(shù)后1w開(kāi)始做擴(kuò)張?jiān)炜?，指?dǎo)患者戴手套，示指涂潤(rùn)滑油后緩慢插入造口，插入深度2～3cm，保持5～10min，1次/d，如擴(kuò)張無(wú)效者行狹窄環(huán)內(nèi)側(cè)楔形切除術(shù)[33]。④造口回縮：發(fā)生率1.5～10%[34]，表現(xiàn)為造口內(nèi)陷于皮膚表層。容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致周圍皮膚損傷，可以選擇特殊造口護(hù)理產(chǎn)品，如凸面底盤、防漏膏、灌洗系統(tǒng)，可更好的收集糞便，嚴(yán)重者需再次手術(shù)治療。⑤造口旁疝：造口旁疝是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)容物從造口處突出[35，36]，外觀表現(xiàn)為造口側(cè)的腹部隆起，造成患者的不舒適，嚴(yán)重的可引起腸梗阻，腸壞死。造口旁疝的發(fā)生率為10%～56%[37]。

3康復(fù)指導(dǎo)

3.1一般指導(dǎo) ①飲食：造口患者，飲食攝取要均衡，避免暴飲暴食，多食些新鮮水果蔬菜，保持大便通暢，不易消化（糯米類等）、產(chǎn)氣較多或有刺激性的食物盡量少食，如洋蔥、豆類、汽水等。少吃麻辣、熱性油炸的食物，以免引起便秘。注意飲食衛(wèi)生，不食生的瓜果、蔬菜，防止腹瀉；②沐?。罕M量不在浴缸中浸泡，在需要更換造口袋時(shí)，可除下造口袋直接淋浴，洗完擦干后換上新的造口袋；③工作和旅行：手術(shù)后6個(gè)月即可恢復(fù)原有的工作，不用擔(dān)心因造口而影響正常的工作，但要避免重體力活動(dòng)；④運(yùn)動(dòng)：術(shù)后 3 個(gè)月避免重體力勞動(dòng)，預(yù)防上呼吸道感染，防止劇烈咳嗽[38]，以防腹壓增高導(dǎo)致結(jié)腸外翻，造口處黏膜脫出；⑤性生活；術(shù)后 3 個(gè)月傷口愈合后可行房事。

3.2結(jié)腸灌洗 指導(dǎo)腸造口患者使用自動(dòng)結(jié)腸灌洗排便法，可以使患者更好地回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量[39]。結(jié)腸灌洗指用38℃溫鹽水灌腸，使腸道在短時(shí)間內(nèi)徹底排出糞便，達(dá)到人為控制排便的目的。此方法適用于全身情況良好且無(wú)并發(fā)癥的患者，優(yōu)點(diǎn)能定時(shí)排便，減少異味以及降低對(duì)造口周圍皮膚的刺激。結(jié)腸造口栓隱蔽性好，可大大提高患者在社交活動(dòng)中及性生活中的生活質(zhì)量[40]。

3.3造口門診 通過(guò)采取一定形式的延續(xù)服務(wù)，可使患者對(duì)疾病的知曉率有所提高，掌握造口相關(guān)知識(shí)，自我護(hù)理技能提高。王倫英[41]等研究者用造口門診復(fù)查、電話回訪、家庭訪視、造口聯(lián)誼會(huì)的方式，給36例腸造口患者更有針對(duì)性的支持和幫助，取得良好效果。還有研究者[42]同樣對(duì)直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造口患者進(jìn)行出院后造口門診等的延續(xù)護(hù)理，使患者更具有尊嚴(yán)，大大提高了生活質(zhì)量。我們今后要深化造口門診的內(nèi)涵，加強(qiáng)造口門診的作用，充分利用造口門診這個(gè)平臺(tái)，為患者提供更多的獲取相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)， 給患者提供能夠相互交流造口護(hù)理及生活經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)， 重視和充分利用患者資源[43]，更好地促進(jìn)造口患者身心健康。

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