＼摘要：呃逆是臨床上一種較常見的癥狀，頑固性呃逆的產(chǎn)生會嚴重影響患者的社會功能，對有些患者甚至會危及生命。呃逆的病因復雜，內(nèi)、外科功能性及器質(zhì)性病變均可以導致呃逆的發(fā)生。喹硫平是一種非典型性抗精神病藥物，因副作用較少、療效良好，在我國臨床上應用廣泛。然而對于喹硫平引起患者出現(xiàn)頑固性呃逆癥狀的報道較為罕見。

關鍵詞：喹硫平；頑固性呃逆；非典型性抗精神病藥物

近年來，由于藥物種類迅速增多，加上臨床大劑量用藥、長期用藥和多藥聯(lián)用治療，使藥物性疾病的發(fā)生率日益增加。藥物引起的頑固性呃逆在臨床上越來越常見，而且給患者帶來極大痛苦，新型抗精神病藥物（MA）具有作用譜廣、療效好、安全性好等優(yōu)點， MA所導致的不良反應主要包括：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應。②代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)的不良反應。③心血管系統(tǒng)的不良反應。④催乳素水平升高。⑤血液系統(tǒng)的不良反應。⑥抗膽堿能的不良反應。而對新型抗精神病藥物引起的頑固性呃逆報道較少見，臨床醫(yī)師應及時對精神藥物引起的呃逆進行識別和處理，可以提高患者的生活質(zhì)量，增強患者治療的依從性。本文就精神科中常見藥物喹硫平所致頑固性呃逆1例進行報道。

1臨床資料

患者劉xx，男性，18歲，未婚，初中文化，無業(yè)，既往體健，無重大精神疾病家族史?；颊哂?013年1月無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為敏感多疑，懷疑父母在背后說他壞話，并揚言要殺死父親，自言自語，哭笑無常，夜眠差等癥狀。2013年2月入我院診斷為精神分裂癥。體格檢查：體溫 36.6℃（腋下），脈搏：110次/min，呼吸：18次/min，血壓：120/80 mmHg，身高：166 cm，體重：67 Kg，腰圍：90 cm，體重指數(shù)：24.31 Kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，眼球運動自如。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔通暢，副鼻竇無壓痛。口唇無紫紺，牙齒排列整齊，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫雙側(cè)對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心尖搏動無彌散位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.5 cm處，未觸及細顫，心濁音界無擴大，心率110次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，未捫及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音無異常，約為3～5次/min。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫、壓痛，無活動障礙。精神檢查：意識清楚，服飾整潔，接觸欠合作，對答欠切題，思維散漫，有被害妄想、被控制體驗及思維被洞悉感，情感不協(xié)調(diào)，精神運動不協(xié)調(diào)性興奮，智能及定向檢查無異常，無自知力。入院時查血、尿、大便常規(guī)、生化全套、心電圖、腦電圖、胸部正位片及頭顱磁共振等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后予以富馬酸喹硫平片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，片劑，100 mg/片）治療，常規(guī)加量，劑量漸加至400 mg/d時患者精神癥狀趨于穩(wěn)定，未見明顯不良反應。2 w后出現(xiàn)呃逆，臨床表現(xiàn)為喉間頻頻作聲，聲音短促，隨著時間延長，聲音越來越響亮，對患者進食、休息及其他一些日常生活產(chǎn)生一定影響，予行腹部平片及上消化道鋇透等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。采用暗示療法、轉(zhuǎn)移注意力等常規(guī)治療均無效，2 d后將富馬酸喹硫平片減量至250 mg/d，癥狀減輕，呃逆聲音響亮度較前下降。停用富馬酸喹硫平片3 d后，呃逆癥狀消失。1 w后，再次使用富馬酸喹硫平片抗精神病治療，上述呃逆癥狀再次出現(xiàn)，停藥后緩解。

2討論

呃逆又叫膈肌痙攣，是一種臨床較為常見的癥狀，是由于中樞神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)或膈肌等在刺激下導致膈肌陣發(fā)性痙攣，同時關閉吸氣期聲門，發(fā)出響亮短促的聲音。其神經(jīng)反射中樞在延髓，傳導徑路為胃黏膜刺激興奮主要通過迷走神經(jīng)傳到延髓呼吸中樞，①興奮沿網(wǎng)狀脊髓束到達隔神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生強烈節(jié)律性收縮，同時呼吸暫停，②興奮自迷走神經(jīng)運動纖維傳到咽喉神經(jīng)產(chǎn)生喉頭痙攣，即呃逆。對于呃逆發(fā)作超過48 h未停止者稱作頑固性呃逆。如呃逆的發(fā)作經(jīng)久不愈，可影響患者正常的工作和休息，嚴重時影響患者的呼吸功能，導致氣體交換異常，引起腦缺氧，嚴重時可導致全身功能衰竭甚至死亡[1]。

研究表明[2]：呃逆的病因包括中樞原因和外周原因兩部分，中樞性原因是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變引起腦組織受壓、腦組織水腫、顱高壓，甚至腦缺氧等使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等呃逆反射弧的反射中樞受到激惹，產(chǎn)生呃逆反射的神經(jīng)沖動，當激惹的因素持續(xù)存在時，導致膈肌的陣發(fā)性痙攣，即出現(xiàn)呃逆的發(fā)作。周圍原因是由于頸部、胸部、腹部的炎癥、炎癥、腫瘤、水腫、缺血、出血、外傷等病變，刺激迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)或膈肌所致。精神藥物所致呃逆與其他原因所致呃逆的鑒別診斷主要依靠患者所提供的病史、患者的主要臨床表現(xiàn)、X線、B超、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等輔助檢查手段。

應用精神藥物后出現(xiàn)呃逆，且能夠排除胃腸道疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝疾病及精神障礙等其他原因，通過減藥或停藥后呃逆消失，重新用藥后呃逆再現(xiàn)，可以診斷為精神藥物所致呃逆。喹硫平是一種非典型抗精神病藥物，通過阻斷D2受體，緩解精神分裂癥癥陽性癥狀以及穩(wěn)定情感癥狀，阻斷5-HT2A受體，在某些腦區(qū)引起多巴胺釋放增加，緩解運動性不良反應并改善認知和情感癥狀，主要不良反應為：鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加及低血壓等[3]。本例患者在入院時常規(guī)檢查及發(fā)生呃逆時進行腹部平片、上消化道鋇透等相關檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，故可以排除器質(zhì)性原因所致頑固呃逆，患者頑固性呃逆癥狀在服用奎硫平2 w后出現(xiàn)，停止服藥后緩解，1 w后再次服藥后又重新出現(xiàn)呃逆，可以證實本例患者出現(xiàn)的頑固性呃逆系服用喹硫平所致。

精神科多種精神藥物可引起呃逆，精神藥物所致呃逆的病理機制尚未闡明，可能涉及腦干和髓質(zhì)的DA、5-HT、阿片類物質(zhì)、鈣通道及γ-GABA 通路。DA、5-HT和γ-GABA神經(jīng)遞質(zhì)在呃逆的發(fā)生中起重要作用[4]，既往國內(nèi)外有阿立哌唑、奧氮平、利培酮及氯氮平所致頑固性呃逆的文獻報道[4-7]，未發(fā)現(xiàn)喹硫平的相關報道。臨床上出現(xiàn)患者服用喹硫平后致頑固性呃逆的癥狀，國外文獻[4]提示，出現(xiàn)頑固性呃逆癥狀可能與大腦神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)、個體的易感性、個體服用不同藥物之間的作用等多種因素有關，但具體的機制仍不十分清楚。國內(nèi)有文獻指出[8-9]，多巴胺D2受體功能過強導致呃逆。喹硫平可阻斷DA神經(jīng)元突觸前膜上的5-HT2A受體，使得多巴胺能脫抑制性釋放，增加突觸間隙中多巴胺的含量，多巴胺D2受體與其結(jié)合率大大提高，且喹硫平阻斷5-HT2A/D2受體的比值高，因而DA釋放增加的程度可能超過對D2受體的直接阻斷，導致呃逆。

針對呃逆的治療常采用的方法主要包括[10]：暗示療法、轉(zhuǎn)移注意力、突然驚嚇、深呼吸、屏氣、刺激鼻咽腔、壓迫眼眶、針灸治療及藥物治療等方法，而藥物療法主要針對頑固性呃逆，其種類相對較多，常見的藥物包括：東莨菪堿、氯丙嗪、利多卡因、胃復安、丙戊酸鈉、硝基安定、普萘洛爾等。劉志新的研究表 明[11]：對藥物源性頑固呃逆可以采用阿普唑侖進行治療。頑固性呃逆只是一種癥狀，首先查明病因，針對病因治療。如果治療無效再考慮使用上述藥物。姜道新等[12]總結(jié)出如果為外周反射性呃逆，應用胃動力藥（嗎叮啉）、鈣拮抗劑、鎮(zhèn)痛藥；屬中樞性呃逆者，多使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和麻醉藥（利多卡因）；若為神經(jīng)精神性呃逆或其它混合性呃逆，可選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物加用鈣拮抗劑。本例患者在使用暗示療法、轉(zhuǎn)移注意力等常規(guī)治療均無效后，采用減藥的方法進行處理，緩解了患者因服用喹硫平致頑固性呃逆癥狀。

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編輯/張燕